ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗包括：①再灌注治疗（心肌坏死是导致死亡和并发症的直接原因）；②抗血栓治疗（血栓形成是导致心肌坏死的最终环节）；③抗缺血治疗（再灌注治疗可同时缓解缺血）；④处理并发症（并非所有STEMI患者均出现并发症，且处理并发症的前提是再灌注治疗）；⑤抗动脉粥样硬化治疗（针对STEMI的发病机制，长期二级预防）。以上顺序按照优先级排列。
依据近几年我国颁布的STEMI指南，本文整理了主要的治疗药物及使用要点。
静脉溶栓药物
STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，然而不能开展急诊PCI医院或急诊PCI禁忌的患者可首选静脉溶栓。
1．溶栓适应证
（1）发病≤12h，预期不能在就诊后min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管，无溶栓禁忌证，应进行溶栓治疗。
（2）发病12~24h，仍有进行性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV，或血液动力学不稳定，但无直接PCI条件，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗。
2．溶栓禁忌证
（1）绝对禁忌证
?既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；?近6个月发生过缺血性卒中；?中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；?近1个月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；?已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；?明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；?24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺等）。
（2）相对禁忌证
?6个月内有短暂性脑缺血发作；?口服抗凝药治疗中；?妊娠或产后1周；?严重未控制的高血压（收缩压mmHg和/或舒张压mmHg）；?晚期肝脏疾病；?感染性心内膜炎；?活动性消化性溃疡；?长时间或有创性复苏。
3．溶栓药物
静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶。
（1）阿替普酶
?全量90min加速给药法：首先15mg静推，随后0.75mg/kg于30min内持续静滴（最大剂量不超过50mg），继以0.5mg/kg于60min内持续静滴（最大剂量不超过35mg）。
?半量给药法：总量50mg，首先8mg静推，其余42mg于90min内持续静滴。
（2）瑞替普酶
每次万单位静推，间隔30min，共2次。
（3）替奈普酶
根据体重调整剂量（体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg；最大剂量50mg）静推。
（4）尿激酶
万单位，于30min内静滴。
4．溶栓成功的判断标准
（1）临床判断标准
在溶栓开始后60~90min内出现：
?抬高的ST段回落≥50%；?胸痛症状缓解或消失；?出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室速甚至室颤、房室阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心梗患者出现一过性窦缓、窦房阻滞，伴或不伴低血压；?心肌损伤标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶-MB峰值提前至发病后14h内。
在上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最为重要。典型的溶栓治疗成功标准是：抬高的ST段回落≥50%，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。
（2）冠脉造影判断标准
?TIMI2级或3级，为溶栓再通；?达到TIMI3级，为完全再通；?仍为TIMI0~1级，为溶栓失败。
抗栓药物
所有STEMI患者均应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选用抗血小板治疗方案。
1．抗血小板治疗
（1）阿司匹林
对于所有STEMI患者，无论采取何种治疗策略，只要无禁忌证，均应立即嚼服阿司匹林~mg，继以75~mg/d长期维持。
（2）P2Y12受体抑制剂
对于所有STEMI患者，只要无禁忌证，均应在阿司匹林的基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，维持12个月：
?行PCI治疗的患者：应给予替格瑞洛mg负荷剂量，继以90mgbid；或氯吡格雷mg负荷剂量，继以75mg/d。?行溶栓治疗的患者：若年龄≤75岁，应给予氯吡格雷mg负荷剂量，继以75mg/d；若年龄75岁，则给予氯吡格雷75mg/d。?未行再灌注治疗的患者：氯吡格雷75mg/d。
2．抗凝治疗
（1）行PCI治疗的患者
术中均应给予抗凝治疗，抗凝药物可使用以下几种。
①普通肝素
?在不联合使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时，给予70~U/kg静推，维持活化凝血时间（ACT）~s（HemoTec法）或~s（Hemochron法）；?在联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，给予50~70U/kg静推，维持ACT~s。
②比伐芦定
?给予0.75mg/kg静推，继以1.75mg?kg-1?h-1静滴，维持ACT~s。?若ACTs，应停用或减量，并于5~10min后再次测定ACT，待ACT恢复至安全范围时再继续使用；若ACTs，应追加0.3mg/kg静推。比伐芦定静滴可考虑维持至PCI结束后3~4h，以避免急性支架内血栓形成。?对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。?对于合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，推荐比伐芦定作为PCI术中的抗凝药物。
③依诺肝素
?对于PCI术前已使用适当剂量和疗程的依诺肝素抗凝的患者，若PCI在依诺肝素最后一次皮下注射8h内进行，在PCI前不需追加依诺肝素；
?若PCI在依诺肝素最后一次皮下注射8~12h之间进行，在PCI前应追加依诺肝素0.3mg/kg静推。
（2）行溶栓治疗的患者
抗凝治疗的疗程应至少维持48h，直至患者接受血运重建治疗或出院，最长疗程不超过8d。
①普通肝素
?给予60U/kg静推（最大剂量U），继以12U?kg-1?h-1静滴（最大剂量U/h），持续24~48h，维持活化的部分凝血活酶时间为正常水平的1.5~2.0倍（50~70s）。
②依诺肝素
?对于年龄75岁的患者，给予30mg静推，15min后开始1mg/kg皮下注射，1次/12h（前2次皮下注射，每次最大剂量不超过mg）；
?对于年龄≥75岁的患者，不给予静推，直接给予0.75mg/kg皮下注射，1次/12h（前2次皮下注射，每次最大剂量不超过75mg）；
?对于eGFR30ml?min-1?（1.73m2）-1的患者，不论年龄，均不给予静推，直接给予1mg/kg皮下注射，1次/24h。
③磺达肝癸钠
?对于使用链激酶溶栓的患者，给予2.5mg静推，之后2.5mg皮下注射，1次/d。?对于eGFR30ml?min-1?（1.73m2）-1的患者，不推荐使用磺达肝癸钠。
抗缺血药物
1．硝酸酯类药物
可选择口服、舌下含服、经皮肤或经静脉给药。
对伴有持续性胸痛、高血压、急性左心衰的患者，先给予硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服，继以静滴，起始剂量5~10μg/min，可每5~10分钟增加5~10μg/min，直至症状缓解或平均动脉压较基线降低10%，但收缩压不应90mmHg。
对于下壁心肌梗死、可疑右心室心肌梗死或明显低血压患者（收缩压90mmHg），应慎用或不用。
2．β受体阻滞剂
无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内开始口服β受体阻滞剂。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2~3d后换用相应剂量的长效缓释制剂。
以下情况需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：
?心力衰竭或低心排血量；?心原性休克高危患者（年龄70岁、收缩压mmHg、窦性心率次/min）；?其他相对禁忌证：PR间期0.24s、二度或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。
3．钙通道阻滞剂（CCB）
?对无左心室收缩功能不全或房室阻滞的患者，为缓解心肌缺血、控制心房颤动或扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类CCB。
?STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫?。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
?在STEMI最初24h内，对有心力衰竭证据、左心室收缩功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死，但无低血压（收缩压90mmHg）或明确禁忌证者，应尽早口服ACEI；
?对非前壁心肌梗死、低危（LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建治疗）、无低血压的患者应用ACEI也可能获益；
?发病24h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗；
?应从低剂量开始，逐渐加量；
?对于不能耐受ACEI者，可使用ARB；
?ACEI/ARB禁忌证：STEMI急性期动脉收缩压90mmHg、严重肾功能不全[血肌酐水平μmol/L（2.99mg/dl）]、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI/ARB过敏、血管神经性水肿或导致严重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。醛固酮受体拮抗剂
对于已接受ACEI和/或β受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全[左心室射血分数（LVEF）≤40%]、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全和高钾血症[血肌酐男性≤μmol/L（2.5mg/dl），女性≤μmol/L（2.0mg/dl），血钾≤5.0mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗。
他汀类药物
对于无禁忌证者，应于入院后尽早开始使用他汀类药物，且无需考虑胆固醇水平。临床常用他汀类药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀等。
表1他汀类药物降胆固醇强度
镇痛药物
STEMI伴剧烈胸痛患者可考虑静脉给予阿片类药物缓解疼痛。吗啡2~4mg静脉注射（总量不宜超过15mg）或哌替啶50~mg肌内注射，必要时5~10min后重复。
不良反应包括恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg拮抗（最多3次）。另外，吗啡可降低P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷和替格瑞洛）的抗血小板作用。
文献索引：
1.刘震宇,胡大一.ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南(年).中华全科医师杂志,,19(12):-.
2.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南().中华心血管病杂志,,47(10):-.
3.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志(电子版).,10(6):1-.
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