余振球教授在病房进行高血压规范诊疗问诊示教后，前往重症监护室查看多名患者，择其中几例向大家介绍。
余振球教授一进入重症监护室，首先看到一位躺在病床上呼吸急促的病人，管床医生介绍这是一位肾衰病人，上次于我院肾内科住院，诊断为“肾衰竭”后予以透析治疗，一周3次，但患者出院后，并未规律透析。昨晚因“胸闷”再次入院。目前暂予以速尿治疗。
余振球教授问这个病人肾功能、电解质、心肌酶等结果怎么样？目前血压是多少？
管床医师回答：抽血结果未回。今日测血压/mmHg。
余振球教授：像这种未规律透析的肾衰竭的病人，就诊后应急查肾功能、电解质、心肌酶检查，且治疗上应立即予硝酸甘油泵入控制血压及改善患者症状，同时应该积极联系床旁透析。
管床医生回答：已经联系了肾内科主任，他在来病房的路上了。
紧接着，余振球教授看到一位腹部膨隆患者端坐在床边的病人大口喘气，问管床医师得知，这也是一位肾内科昨夜入院患者，56岁男性，因“腹胀1月”入院。目前暂予以利尿，氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙调脂、护肝等对症支持治疗。
余振球教授查看患者病例资料得知：肝功能：白蛋白28g/L。尿液常规：白细胞++，红细胞++，蛋白-。肾功能：肌酐.1umol/l尿酸umol/LK4.21mmol/l血脂：TG0.86mmol/LTC2.31mmol/l高密度脂蛋白胆固醇0.42mmol/l低密度脂蛋白胆固醇1.01mmol/l。心肌酶：肌酸激酶80U/l肌酸激酶同工酶21U/lLDHIU/l。
胸部CT检查：1、考虑肺部感染，部分纤维化灶，双侧胸腔、右侧叶间裂少量积液。2、心脏稍增大，心包较多积液。3、肝脏、脾脏体积缩小，肝裂稍增宽，肝硬化？腹腔大量积液。心电图：房颤，室性早搏，V2-V4可见QS型。
随后，余振球对患者进行体格检查：患者神情，端坐位，颈静脉未见怒张，左肺叩诊浊音，右肺叩诊正常，左肺呼吸音低，右肺呼吸音稍低，双肺可问及散在湿罗音。双下肢可见明显凹陷性水肿。
紧接着，余振球教授严肃的说：这个病人病情很重，目前患者有三个主要问题：多浆膜腔积液，心律失常：房颤，心力衰竭。针对多浆膜腔积液，要从以下几个方面考虑：1、感染，2、肝硬化，3、心功能不全，4、结缔组织疾病，5、肿瘤。
首先，针对患者病情，应立即安排做心脏超声检查、心肌标志物测定、24小时动态心电图检查、肝胆胰脾泌尿系超声检查，评估器官功能及进一步明确心力衰竭原因。
针对多浆膜腔积液：应积极完善炎症指标、肝炎相关检验、心脏超声、风湿免疫全套、肿瘤标志物、腹部超声检查进一步明确多浆膜腔积液原因。
针对心律失常：房颤，患者心室率：次/分，目前治疗应按房颤治疗原则进行，予患者积极控制心室率，抗凝治疗，同时完善心脏超声，明确有无器质性心脏病，动态监测心电图变化。
针对患者心力衰竭：应积极完善心脏超声、心肌标志物、BNP检查，治疗上应积极予以降低心脏负荷改善患者症状（利尿剂、硝酸酯类等），同时积极找寻心力衰竭病因，进行病因治疗。
二、心脏疾病，诊断需准确余振球教授在重症监护室看完几位肾内科的危重患者后，又在重症监护室查看了几位心内科患者。
一位住院患者，74岁，男性，因“乏力不适1月”入院。以下由管床医师汇报病例：
现病史：1月前患者无明显诱因感乏力不适，劳累、爬坡后明显，休息后稍好转，余无不适。昨日就诊我院门诊，行心电图检查：窦性心动过缓，心率37次/分，左室高电压，III度房室传导阻滞，QT间期延长，T波异常（II、III、AVF低平、倒置），门诊以“心动过缓”收入我院。病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重增减不详。
既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：体温：36.5℃，血压：/78mmHg，脉搏37次/分，神清，颜面部无浮肿，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率37次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：窦性心动过缓，心率37次/分，左室高电压，III度房室传导阻滞，QT间期延长，T波异常（II、III、AVF低平、倒置）。入院查心肌酶：结果未回。
入院诊断：心律失常III度房室传导阻滞
余振球教授听完病例汇报后一边核对病史一边进行分析：患者2月前出现干活时胸闷、胸痛，休息后可缓解。未诊疗。结合患者此次入院心电图结果异常，应考虑患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病初发劳力性心绞痛。应按冠心病积极予以“ABCDE”方案治疗，同时积极完善心肌酶、新机标志物、BNP、血生化、心脏超声、24小时动态心电图等检查进一步明确诊断，根据结果调整治疗方案。昨日患者心电图提示III度房室传导阻滞，应现在立即予患者复查心电图，动态监测心电图变化。
另一位60岁男性患者，因“反复胸痛、胸闷、气促1月+，再发伴双下肢水肿10+天”入院。此患者昨夜入院，病情较重，余振球教授查看患者后，不仅为大家指出目前该患者存在的主要问题，同时给予解决办法。
现病史：1+月患者无明显诱因出现胸痛症状，为持续性胸骨后胀痛，放射至左肩，伴大汗淋漓、胸闷、气促，休息可缓解，曾就诊我科，诊断“冠心病急性ST段抬高型心肌梗死心功能II级（Killip分级）”予利尿减轻心脏负荷、改善心肌循环、抗凝、抗血小板聚集等对症支持治疗，患者症状稍好转签字自动出院。出院后患者未规律口服药物治疗，10+天前上述症状再发，性质同前，伴双下肢浮肿，初为足背，后蔓延至胫前，呈凹陷性水肿，端坐呼吸，夜间不能平卧，无痰中带血、咯血、粉红色泡沫痰，无畏寒、发热，无头晕、头痛、黑蒙，无恶心、呕吐等不适。为进一步诊疗再次就诊我院急诊科。急诊以“冠心病心衰”收治入院。病来精神、饮食、睡眠不佳，体重增减不详。
既往史：“类风湿性关节炎”20+年，四肢大小关节偶感疼痛，伴关节僵硬，未予以系统治疗。1+年前高血压病史，血压最高达/?mmHg，未诊疗，未监测血压。
个人史、家族史无特殊。
体格检查：体温36.6℃，血压/mmHg，脉搏次/分。神清，急性病容，呼吸急促，半卧位。颜面部无浮肿，口唇中度发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻少量湿性罗音。心界不大，心率次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查：随机末梢血糖6.2mmol/l。肌红蛋白15.38ng/ml，CK-MB4.ng/ml，肌钙蛋白0.05ng/ml。腹部+心脏超声胰腺主胰管扩张。双肾多发囊肿并囊壁钙化。腹腔积液。静息状态下室壁节段性运动不良。左心房增大。二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流。左室收缩功能降低，心包少量积液。胸片：考虑双下肺感染。心影增大。心电图：房颤，心室率次/分，室性早搏，T波异常（V4-V6T波倒置）。
入院诊断：（1）冠状动脉硬化性心脏病亚急性期ST抬高型心肌梗死急性心力衰竭心功能II级（Killip分级），（2）原发性高血压3级很高危组，（3）类风湿性关节炎。
目前治疗
呋塞米20mg静推
硝普钠持续泵入
头孢哌酮静脉输注
氯吡格雷75mg每天一次
依诺肝素钠1支皮下注射每天一次
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg每天一次
厄贝沙坦片0.15g每天一次
阿托伐他汀钙20mg每晚一次
氯化钾缓释片1g每天三次
余振球教授听完管床医师的病情介绍后，指出患者目前的主要问题：冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、感染。这五个问题，不是单一能问题，他们都相互影响，也相互制衡。因此，在治疗上要综合考虑，分清主次。目前患者治疗已按冠心病“ABCDE”方案治疗，很正确。
其次，也积极予以抗感染、控制血压治疗，考虑的很全面。但治疗期间要注意监测血压变化，如血压仍未控制达标，结合患者冠心病，可予以硝酸甘油改善心肌缺血、控制血压。
再次，在控制血压过程中，有一个问题不能忽略，使用ACEI/ARB类药物前一定要查肾功能、血钾、肾血管超声，待排除禁忌后再使用。因此，在病人病情稳定后，积极完善高血压患者十三项检查，明确高血压原因及指导治疗。
另一位住院患者，74岁男性，因“劳力性胸闷、气促5+年，再发加重10天”入院。目前诊断为：冠状动脉硬化性心脏病心脏扩大慢性心里衰竭心功能III级。目前予呋塞米利尿、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂、头孢哌酮抗感染、护肝等治疗。
余教授查房核对病史及分析，既往未测血压，此次入院测血压：/72mmHg，正常高值，虽未达到目前高血压诊断标准，但考虑患者属发展中高血压。10年前出现劳力性胸闷、气促症状，休息后可缓解，可干农活，未诊疗。至3年前出现活动耐量下降，未诊疗。
此次就诊，入院完善心脏超声提示：静息状态下室壁节段性运动不良。全心增大。主动脉根部级肺动脉内径增宽。主动脉瓣中度返流，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。左室收缩功能降低。心包少量积液（左室舒末内径75mm）。
心电图：ST-T段压低。同时，查看去年心脏超声提示：静息状态下室壁节段性运动不良。左室增大。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。左室舒张、收缩功能降低（左室舒末内径69mm）。综合患者病史、心脏超声、心电图改变，考虑冠状动脉硬化性心脏病缺血性心肌病。
应按冠心病“ABCDE”治疗。患者入院查血肌酐：umol/L,计算eGFR：27ml/min，如要使用ACEI类药物改善心室重构，用药前一定要查肾功能、血钾、肾血管超声检查，排除相关禁忌症后再使用。
这时，余振球教授言语沉重道：县级医疗机构重症复杂患者多，医院心内科医生，已有较高的临床诊疗水平，但仍要继续夯实基础知识，对危重患者需权衡利弊，全面综合考虑。
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