本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。
临床会诊中，经常遇到一些非心脏手术后新发房颤的患者，通常考虑此类房颤是由术后炎症或应激引起的并发症。但是目前尚不清楚，非心脏术后新发房颤是否仅是一种单纯术后的临时现象还是长期存在的心律失常疾病，是否需要长期抗凝治疗，非心脏手术后房颤对脑卒中和心血管死亡率的长期预后如何，这些均对临床治疗和监测具有指导意义。近日发表在JAMA[1]上一项队列研究结果显示：在接受非心脏手术的患者中，新发的术后房颤较无房颤患者发生长期脑卒中或TIA的风险显著增加，该研究对术后房颤管理具有指导意义，如长期抗凝治疗的需要，需进一步的随机对照试验结果。该研究是一项明尼苏达州奥姆斯特德县的回顾性队列研究，纳入.01-.12期间非心脏手术后30天内首次发生房颤的患者，以非心脏手术后无房颤患者为对照，最后一次随访是.12.31。两组各收集名患者，统计患者资料、CHADS2-VASc、抗凝处方、抗凝使用时间等。该研究的主要终点是缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作，次要终点包括随访记录再案的房颤、全因和心血管死亡率。图表1.受试者纳入流程及基线特征该研究共纳入例首次术后新发房颤，约为术后房颤患者的0.7%，经年龄和性别调整后，每10万接受非心脏手术的患者新发房颤的发病率为38.6(95%CI为35.3-41.8)。例非心脏手术患者中包括骨科例(26.2%)，胃肠例(23.3%)，呼吸系统例(20.5%)，泌尿生殖系统38例(6.9%)，神经系统35例(6.4%)以及其他16.7%。在所有的术后房颤诊断中，82%和90%发生在术后7天和14天内(从手术到房颤诊断的中位时间为2天[IQR,1-5天])。在这例患者中，例为1:1匹配的无房颤患者。中位年龄为75岁(IQR,67-82岁)，男性占51.8%。术后房颤患者CHA2DS2-VASc评分中位数为4(IQR,2-5)，无房颤患者CHA2DS2-VASc评分中位数为3(IQR,2-5)（表1）。表2.非心脏手术后房颤与无房颤组主要及次要终点结果两组纳入的对配对中，平均随访时间为5.4年(IQR,1.4-9.2年)，71例经历过缺血性中风或TIA，名患者为持续房颤事件，名患者死亡，其中人(30.9%)与心血管有关。结果提示非心脏术后房颤患者的终点事件均高于无房颤患者（表2和图2）。图2.主要和次要临床终点经调整年龄和Charlson发病率指数，实验结果显示术后新发房颤患者较对照组的缺血性中风或TIA的风险显著增加(5年绝对风险AR,noAF6.0%vsAF10.7%)。绝对风险差异(RD)增加4.7%(95%CI,1.0%-8.4%)，且术后房颤组患者中风或TIA的风险是无房颤组的2.69倍(HR,95%CI,1.35-5.37)。此外，与无房颤组相比，术后房颤组发生持续房颤事件的风险数值增加39.3%(5年AR:noAF12.1%vsAF51.4%)，出现长期持续房颤的风险增加7.94倍(4.85-12.98)。（图2）在全因死亡率方面，术后房颤组5年AR较无房颤对照组增加9.4%（noAF6.0%vsAF10.7%），死亡率增加66%(95%CI,1.32-2.09)。其中术后房颤组的心血管死亡增加6.2%，HR为1.51(95%CI,0.97-2.34)。（图2）图3.非心脏术后房颤患者的抗凝及中风在例术后房颤患者中，例（49.4%）随访期间服用抗凝剂，从AF诊断到第一次使用抗凝药物的中位时间为37天，平均使用时间为60天。房颤确诊后30天和1年抗凝药物使用率为23.6%(95%CI,19.7%-27.5%)和34.6%(95%CI,30.1%-39.1%)。随访期间，术后房颤组中有56例患者发生卒中或TIA，患者CHA2DS2-VASc评分为4分(IQR,3-4分)，91.1%的患者在术后房颤诊断时CHA2DS2-VASc评分为2分或2分以上。无卒中或TIA的术后房颤患者中位CHA2DS2-VASc评分为4(IQR,2-5)，86.2%的患者CHA2DS2-VASc评分为2或更高，两组未见明显差异(中位数比较P=.68)。在获得抗凝资料的46例中风或TIA患者中，仅有9例患者在中风或TIA时使用抗凝药物（图3）。之江心学评述：该研究表明在接受非心脏手术的患者中，平均5年随访期间，术后发生房颤与无记录房颤患者发生卒中或TIA的风险显著增加，可能对术后患者长期心率监测和心律失常治疗具有临床意义。此项研究存在一定局限性，选择人群主要由白人构成，需外推其他种群；有关随访期间房颤的发作次数及持续时间未统计，阵发性及持续性房颤区别不详；术后房颤组患者存在监测加强情况，考虑观察性分析，不能完全消除混杂特征的影响。该研究重点探讨非心脏手术后新发房颤长期脑卒中的风险，揭示术后房颤发生并不因术后状态改善纠正而消失，会增加长期脑卒中以及死亡风险。该研究提示术后房颤患者具有高血栓栓塞及脑卒中风险的一类人群，需考虑术后长期抗凝问题，然而因非心脏手术后出血风险偏高，因此术后何时启动抗凝以及持续时间仍是难题，此外左心耳封堵也许是另一个不错的选择，但相关临床研究需要进一步开展。参考文献
1.Siontis,K.C.,B.J.Gersh,S.A.Weston,etal.,AssociationofNew-OnsetAtrialFibrillationAfterNoncardiacSurgeryWithSubsequentStrokeandTransientIschemicAttack.JAMA,.(9):p.-.10./jama..医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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