过早搏动（简称早搏），又称期前收缩，是指在规则的心脏节律的基础上，异位起搏点发放冲动而提前发生的心脏搏动。分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏。几乎所有的心脏疾病患者和90%的健康人群均可出现早搏。
室性早搏
一、概述
（一）定义
室性早搏，亦称室性期前收缩，是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床上最常见的心律失常。各种心脏疾病患者和健康人群均可发生，临床症状变异性大。
（二）流行病学
普通人群中室性早搏的发病率为1%~4%，发病率随年龄增长而逐步增加，在年龄11岁的儿童发病率1%，而75岁人群中的发病率高达69%。
二、病因与发病机制
（一）病因和诱因
任何可导致心室肌提前除极的因素均可引发室性早搏。冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病和二尖瓣脱垂等各种器质性心脏病是室性早搏常见的病因；其他如洋地*、奎尼丁、三环类抗抑郁药中*、电解质紊乱（低钾、低镁）、甲状腺功能亢进症和贫血等也可出现室性早搏；在普通人群中，精神紧张、过度劳累及过量的烟、酒、咖啡等均可诱发室性早搏；原因不明、无器质性心脏病的室性早搏常见。
（二）发病机制
室性早搏发生机制包括自律性异常、触发活动和折返三大类。
三、诊断、病情评估与转诊
（一）诊断
1．临床表现：
大多数患者可无明显症状，而在体检或因其他原因就诊时发现。可表现出的常见症状包括心悸、胸闷、失重感或心跳停搏。患者是否有症状或症状的轻重程度与频发程度不相关。需注意，有些患者由于检查出早搏，自摸脉搏有"漏跳"而出现胸闷、气短、"长出气"等焦虑症状，症状与早搏在时相上并不直接相关，这种情况十分常见，在判断早搏是否"有症状"时须给予足够注意。
2．常规辅助检查：
（1）心电图特征：见图1。
▲图1室性早搏的心电图表现
①提前发生的QRS波，时限通常超过0.12s，宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。
②同一来源的室性早搏与其前面的窦性搏动之间的间期一般恒定（室性并行心律除外）。
③室性早搏后有完全性代偿间歇，即包含室性早搏在内前后两个下传的窦性搏动的间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室性早搏恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性早搏后停顿，称为间位性室性早搏。
（2）24h动态心电图：用于评估室性早搏的数量（负荷情况）、不同时间的分布情况、与症状和自主神经张力变化的关联以及是否有多种形态、QT间期和ST-T改变。
（3）超声心动图：可评价心脏的结构及功能、瓣膜情况。
3．其他辅助检查：
在基线评估时发现异常或不能准确评估患者状态的情况下，医院医院进一步检查。
（1）运动试验：对于症状与运动存在关联的患者，可进行运动试验确定运动与室性早搏的关系，评估运动是否造成早搏增加，是否可能诱发更复杂的室性心律失常。大多数无器质性心脏病的室性早搏在运动高峰时早搏减少甚至消失，此类患者不应因室性早搏而控制日常活动量。运动试验对儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）的诊断有意义。对CPVT患者，当运动负荷增加时诱发室性早搏，并可从单向性室性早搏变为双向性室性早搏，进而达到阈值心率，诱发双向性室性心动过速，该现象重复性强。运动试验还可用于CPVT患者药物治疗效果的评估与随访。另外，运动试验也可评价有无心肌缺血。
（2）影像学检查：对于常规检查不能明确有无器质性心脏病的患者，可根据不同情况进行相关检查。心脏CT及冠状动脉的评估有助于鉴别冠心病、缩窄性心包炎等疾病，心脏磁共振检查有助于指导包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心脏结节病、淀粉样变性和致心律失常性心肌病等疾病的诊断和治疗。
（3）电生理检查：有持续性心悸症状诊断不明、有心肌瘢痕证据的患者、冠心病合并非持续性室性心动过速、中度心功能下降、持续宽QRS心动过速诊断不明的患者可能需电生理检查。对于有先天性心脏病患者，建议根据患者病情进行危险分层，对极高危、高危和部分中危患者进行电生理检查。
4．注意：
室性早搏的诊断主要依赖常规心电图和动态心电图检查，可判断室性早搏的形态（单形或多形）、数量、起源部位及与运动的关系（增多或减少）等。标准的12导联心电图中早搏的形态对于判断室性早搏起源部位不可缺少。24h动态心电图对于判断室性早搏的总数、不同时间的分布情况、与自主神经张力变化的关联以及是否有多种形态具有重要价值。以心悸、心跳停搏感就诊，查体发现脉搏不齐的患者，应考虑早搏的可能，应及时行心电图和24h动态心电图等检查。
可检查外周血常规、甲状腺功能、电解质等除外贫血、甲状腺功能亢进症、电解质紊乱等原因引起室性早搏。怀疑缺血性心脏病或其他心肌病，可考虑进一步行冠状动脉造影或心脏磁共振检查。
由持续、频发室性早搏引起患者心脏扩大及心功能下降，室性早搏根除后心功能改善，心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病，可诊断为室性早搏性心肌病。
（二）病情评估
对普通人群进行24h动态心电图检查发现室性早搏极为常见，大多数无器质性心脏病的室性早搏患者预后良好，评估室性早搏患者主要需确定是否有器质性心脏病。
1．病史询问及体格检查：
询问患者既往是否有器质性心脏病史，有无器质性心脏病的危险因素，有无相关症状，是否存在心脏性猝死或器质性心脏病家族史等。体格检查注意有无提示器质性心脏病的体征，包括心音改变、杂音、心律改变、心率改变等。
2．心电图：
除常规判断室性早搏的形态、数量、起源部位外，心电图还有如下作用：①有助于诊断陈旧性心肌梗死（Q波或碎裂QRS波）、心室肥厚；②提示遗传性心律失常，如J波、QT间期的延长、Brugada波、Epsilon波等；③有助于提示恶性心律失常的风险，包括心电图发现短联律间期ms的室性早搏、是否存在室性早搏代偿间期后的间歇依赖性的QT间期延长、Brugada样心电图改变等。一旦识别出上述心电图表现，医院医院进一步评估。
3．24h动态心电图：
24h动态心电图可用于记录室性早搏的多少，并协助判断多源性室性早搏和多形性室性早搏，有时还可描记到室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动发作，为进一步治疗提供依据。如果室性早搏次/24h或室性早搏负荷占总心搏数的10%以上，或有室性早搏诱发室性心动过速/心室颤动发作的记录，应建议转诊。24h动态心电图有助于判断患者的症状是否与室性早搏相关。检查前嘱患者填写好记录册，详细记录24h动态心电图过程中的症状和发生时间，回放时要有患者出现症状时的心电图。通过比对，可明确早搏与症状之间是否存在因果关系。
4．特殊检查：
基线评估发现异常或不能准确评估患者状态时，医院医院。
根据年《室性心律失常中国专家共识》及年《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》推荐，室性早搏患者的病情评估流程见图2。
▲图2室性早搏的病情评估流程图
（三）转诊建议
以医院或心脏病专科转诊：
1．存在室性早搏诱发的室性心动过速或心室颤动者。
2．有导管消融指征，并有手术意愿者。
3．有器质性心脏病，规范化室性早搏药物治疗效果不佳者。
4．心电图或24h动态心电图考虑遗传性心律失常者。
5．无器质性心脏病，经健康教育等治疗无效，规范化药物治疗效果不佳者。
6．因确诊或随访需求，需行运动试验、影像学检查或电生理检查者。
四、治疗
（一）治疗原则
1．有器质性心脏病者，首先评估心脏性猝死的风险。
对合并器质性心脏病，包括急性冠脉综合征和心功能不全者，需明确此类患者的预后与室性早搏并无明确关系，但与基础疾病的严重程度及处理是否得当直接相关。首要处理是按照相关指南和规范对基础心脏病进行标准治疗。如未诱发其他严重心律失常，不建议常规应用抗心律失常药物。如室性早搏可诱发室性心动过速或心室颤动，可按室性心动过速和心室颤动处理。
2．合并有贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进者，应积极治疗原发基础疾病。
3．无器质性心脏病的室性早搏，通常无需药物治疗。首先进行精神心理评估，详细告知室性早搏的良性特征，帮助患者打消顾虑，减轻心理压力，有助于症状缓解。可利用动态心电图让患者明白症状与室性早搏之间是否相关，避免饮用浓茶、咖啡等，保证睡眠，调整心态。经反复解释并告知室性早搏的良性特征后，患者临床症状仍不缓解，对精神紧张和焦虑的患者可使用抗焦虑药物，疗效不佳时可转诊临床心理科门诊。
（二）导管消融治疗
经保守治疗症状仍明显，并经临床心理科会诊，症状不是由对室性早搏的顾虑导致焦虑所致，或有左心室扩大或收缩功能下降的患者，经慎重评估后可建议导管消融，但适应证应严格掌握。
年《室性心律失常中国专家共识》推荐，室性早搏患者的诊治流程见图3。
▲图3室性早搏的诊疗流程图
五、疾病管理
（一）随访与评估
1．对于无器质性心脏病的患者，可加强健康教育、进行心理评估，对症干预。
2．对于有器质性心脏病的患者，应定期随访评估，一般可每6个月检查1次。检查内容应包括：
（1）心电图：治疗后室性早搏增多，或出现多形性室性早搏，应建议转诊。
（2）24h动态心电图：对于室性早搏负荷高（次/24h）或室性早搏负荷占总心搏数10%以上的患者，动态观察室性早搏负荷变化。
（3）超声心动图：如有左心室收缩功能下降或心室容量增加的患者，应转诊专科医生诊治。
（4）生活方式管理：包括健康生活方式宣教及心脏康复管理。
（二）健康教育
1．改善生活方式。
2．了解大多数室性早搏为非器质性心脏病，也无独立的风险。有器质性心血管疾病的室性早搏，重点是治疗基础心血管疾病，而非盲目治疗早搏。
3．掌医院就诊的时机。
房性早搏及交界性早搏
一、概述
房性早搏，是指起源于窦房结以外心房任何部位的过早搏动。交界性早搏是指起源于房室交界区的过早搏动。健康成人进行24h动态心电图检测，约60%的人有房性早搏发生。
二、病因与发病机制
各种器质性心脏病患者均可发生房性早搏和交界性早搏，并且房性早搏可能是快速性房性心律失常出现的先兆。健康人群，尤其是老年人也可发生房性早搏和交界性早搏。交界性早搏的发生率远低于室性早搏和房性早搏。房性早搏和交界性早搏的发生机制主要是自律性增强，其次是折返机制和心房内/交界区的并行节律点。
三、诊断、鉴别诊断与转诊
（一）诊断与鉴别诊断
房性早搏和交界性早搏均可发生于器质性心脏病、药物及电解质紊乱、内分泌疾病、肺部疾病等患者，也常见于健康人群，预后良好。和室性早搏相似，房性早搏和交界性早搏患者的主要症状为心悸、心脏"停跳"感，可有胸闷、心前区不适、乏力、脉搏有间歇等，也可无任何症状。
根据心电图（图4）和24h动态心电图可做出诊断。房性早搏为提前出现的QRS波群，若不伴有传导阻滞或差异性传导，其图形与窦性心搏一致，其后常有不完全代偿间期。若其前有P波，PR间期≥0.12s，形态与窦性P波不同，为房性早搏。若无P波，或QRS波前后可见逆传P波，为交界性早搏。
▲图4房性早搏的心电图表现
超声心动图检查可了解有无器质性心脏病。
应询问用药史，同时筛查血红蛋白、甲状腺功能、电解质、胸片、肺功能等，除外引起房性早搏和交界性早搏的其他原因。
（二）转诊建议
1．症状明显，治疗效果不佳或不能耐受者，出现心房颤动、心房扑动和其他快速性心律失常者。
2．合并急性心肌缺血、心力衰竭和病态窦房结综合征的患者。
四、治疗
房性早搏和交界性早搏患者通常无需治疗。加强健康教育，详细告知患者其良性特征，消除精神紧张、情绪激动、吸烟、饮酒、过度疲劳、焦虑等诱因，避免饮用浓茶、咖啡等；焦虑情绪严重时可转诊至临床心理科门诊。
症状明显或诱发其他快速性心律失常时应治疗。合并器质性疾病的患者，应积极治疗原发病。
对于房性早搏和交界性早搏的患者应定期随访，复查超声心动图评价早搏对心脏结构和功能的影响。
五、疾病管理
（一）随访与评估
1．对于无器质性心脏病的患者，可加强健康教育、评估心理情况。
2．对于有器质性心脏病的患者，应定期对患者进行随访与评估，一般可每6个月检查1次。检查内容应包括如下方面：
（1）心电图和24h动态心电图：了解有无早搏增多，或出现心房颤动、心房扑动和其他快速性心律失常。
（2）超声心动图：用于动态观察心脏结构和功能。如有左心室收缩功能下降或心室容量增加，应转诊专科医生进一步诊治。
（3）生活方式管理：加强健康宣教和心脏康复管理。
（二）健康教育
1．坚持健康的生活方式。
2．了解房性和交界性早搏的危险因素和常见症状。
3．掌医院就诊的时机。
《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：
主任委员：饶克勤（中华医学会）
副主任委员：于晓松（中国医院）；祝墡珠（医院）
委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（医院）；杜雪平（北京市西城区首都医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（医院）；江孙芳（医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学*（医院）；周亚夫（南京医科大学）
秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）
心血管疾病基层诊疗指南编写专家组：
组长：胡大一 于晓松
副组长：杜雪平 孙艺红
秘书长：孙艺红
心血管专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（医院）；丁荣晶（医院）；冯广迅（中医院）；郭艺芳（医院）；韩凌（首都医院）；胡大一（医院）；华琦（医院）；*峻（南京医院）；李建*（中医院）；李萍（中医院）；李勇（上海医院）；梁岩（中医院）；刘少稳（医院）；刘震宇（医院）；皮林（清医院）；盛莉（医院）；孙宁玲（医院）；孙艺红（医院）；唐熠达（中医院）；汪芳（医院）；王长谦（上海交通大医院）；叶平（医院）；翟玫（中医院）；张萍（医院）；张宇辉（中医院）；张宇清（中医院）；张兆国（北医院）；朱俊（中医院）
全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都医院月坛社区卫生服务中心）；马力（首都医科大学附属医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；寿涓（医院）；王留义（医院）；王荣英（医院）；王爽（中国医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武琳（首都医院月坛社区卫生服务中心）；尹朝霞（医院集团东门街道社康中心）；于晓松（中国医院）
本指南执笔专家：张萍 朱俊 审校专家：胡大一
本文编辑：刘岚赵静姝
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