紧跟学科前沿，指导临床实践。本栏目汇集国内外心血管领域最新临床指南、专家共识、推荐意见,邀请哈特瑞姆心脏医生集团内多名专家精心研读，提炼要点，指导临床诊疗。
在第40届美国心律失常年会（HRS）上，HRS/EHRA/APHRS/LAHRS联合共同发布了《室性心律失常导管消融专家共识》，本文就其中部分要点做简单阐述。
室性心律失常的机制和分类
关于机制共识主要提到以下三点：自律性增加和局灶触发；疤痕相关的折返；浦肯野纤维与心室肌之间的折返。
共识随后根据临床特征/心电图形态/机制等不同分类方法逐一将不同室性心律失常分类，并对各种解剖部位（如左室顶部，右室流出道等）的定义做出了详细解释。
临床评估
指南认为详细采集病史，认真体格检查等至关重要。室性心律失常发作时的十二导联心电图和窦性心律时的心电图均应被采集。对室性心律失常患者，应行心脏超声评估其心脏结构和功能。如果怀疑患者存在结构性心脏病，建议进一步的检测。如果怀疑患者存在心肌缺血，消融前行相关的评估和必要时的血运重建可能有益，但是，仅仅血运重建不能阻止单形性室速的发作。对于频发室早的患者，指南推荐行心脏磁共振进行猝死的危险分层。对于有结构性心脏病的频发室早患者，指南推荐心内电生理检查进行危险分层。
消融指征
对于起源于流出道的频发室早且有症状的心脏结构正常的患者，如果起源于RVOT，一项临床随机对照研究提示导管消融术比美托洛尔或普罗帕酮治疗有更高的疗效，因此指南对此类病人优先推荐导管消融治疗。而如果起源于左室流出道或左室顶部等部位的早搏，药物治疗效果不佳或不能耐受或患者不愿意药物治疗的情况下可考虑导管消融。
对于起源于非流出道室早且有症状的心脏结构正常的患者，多数情况下消融的成功率也比较高，但是一些特殊部位（如三尖瓣环间隔部，右室调节束，乳头肌等）可能复发率偏高。
对于频发单形性室早并怀疑由此导致心肌病的患者，如果药物治疗无效或不耐受或不愿长期药物治疗的，导管消融是推荐的。
对于尽管长期胺碘酮治疗但仍有复发性单形性室速的缺血性心肌病患者，指南更推荐导管消融术而非优化抗心律失常药物治疗。而对于非缺血性心肌病和发作持续单形室性心动过速患者，抗心律失常药物无效、禁忌症或不能耐受的情况下，导管消融术有助于减少室速发作和ICD电击。对于非缺血性心肌病患者，心外膜导管消融可在心内膜消融失败后使用，或在怀疑有心外膜基质或折返时作为初始消融途径。
对于束支折返性室速，导管消融可以减少室速复发的风险。对于特发性左束折返性室性心动过速患者，药物治疗无效，不能耐受，或患者愿意药物治疗，导管消融术是有用的。
对于反复出现持续性室性心动过速或频繁进行适当的ICD干预的致心律失常性右室心肌病患者，药物治疗无效或不能耐受，建议在具有经验的中心进行导管消融术。这类患者如果心内膜消融失败，建议采用心外膜消融途径。
手术准备
指南推荐使用PAAINESD评分来评估围术期血流动力学失代偿的风险。推荐术前使用十二导联心电图和体表标测对心律失常进行大致定位（图1，2）。在接受室性心律失常导管消融术的左室功能不全的患者中，建议进行术前或术中行相关影像学检查排除心脏血栓。对于行室速消融的心肌病患者，术前行磁共振检查可减少室速复发概率。如果可能的话，在患者接受导管消融之前，心力衰竭、电解质异常和心肌缺血应得到充分的治疗和控制，抗心律失常药物术前应尽量至少停用5个半衰期。
术中护理
指南建议根据患者的具体情况以及病情需要在室性心律失常标测和消融期间提供不同深度的镇静、镇痛和麻醉。超声引导下股动脉和静脉穿刺被推荐用于降低消融期间血管通路并发症的发生率。在接受心外膜VT消融的患者中，消融前应明确冠状动脉的分布，从而减少对冠状动脉的损伤。消融前建议采用消融导管高刺激强度起搏，排除膈肌刺激，以避免膈神经损伤。对于既往心脏手术或心包粘连的患者，应仔细评估经皮心外膜消融的风险/效益比，并推荐其他治疗方法，如外科手术分离。
标测方法
指南认为多电极导管在标测密度,分辨率和速度方面优于普通导管，同时短的电极间距使其在基质标测上也具有优势。常规的标测方法包括激动标测，拖带标测，起搏标测，窦律下基质标测，影像学及三维标测系统指导等。指南特别提到心腔内超声（ICE）的几点作用。包括主动脉窦内消融前需行冠脉造影或使用ICE明确冠脉位置。乳头肌室早消融时有助于识别目标乳头肌，并评估导管的稳定性（图3）。ICE或经胸超声心动图有助于评估心包积液，以防血流动力学恶化。ICE可作为一种辅助技术，用于识别室壁变薄、室壁运动异常和回声增强的节段，也可用于识别心内血栓。
消融方式
指南提到常用的消融能量及方式包括单极射频消融，压力指导，低渗盐水灌注，同步单极或双极射频消融，插入针消融，冷冻消融，经血管乙醇消融，立体定向放射治疗等。此外，指南就不同室速类型的特点，标测方法，成功率，风险等均作了逐一阐述。
术后管理
静脉导管消融后，手法压迫止血是有效的。使用临时荷包缝合或8字形缝合技术的静脉通路闭合可实现更快的止血和更早的下地行走，并且与手动压迫相比可减少与止血相关的疼痛或不适。建议使用手压或血管闭合装置实现动脉穿刺部位止血。如果心包出血或心包填塞在心外膜室速消融术中发生，心包引流管应留在原位直到出血消失。心包内注射皮质类固醇可有效减轻心外膜室速标测或消融后心包炎性胸痛。在不太广泛的心内膜室速消融术后，在有限的时间内（通常4-6周）用抗血小板药物治疗是合理的。消融后用鱼精蛋白逆转肝素再拔鞘是合理的。在广泛的心内膜室速消融术后，在有限的时间内（通常3个月）口服抗凝剂可能是合理的。指南还列举了手术可能出现的并发症及处理方法，并提到若室速消融术后血流动力学恶化，应进行超声心动图检查，以评估心包积液和心包填塞。指南也对术后随访提出了一些指导，包括随访心律失常有无复发，心律失常负荷情况，病人的住院情况等。
术者和机构的要求
指南对术者也提出了要求：对于进行室性心律失常导管消融术的临床心脏电生理学家，建议进行适当的高级培训和持续的终身学习。对机构要求包括配备麻醉人员等等。
未来展望
指南列举了目前室性心律失常正在进行的一些临床研究，并对今后可能用到的标测工具等做了简单介绍。
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年9月11日，医院心血管内科引进第一台体外反搏治疗仪，经过系统调试、集中培训后，已为第一位患者进行了治疗。患者使用后欣慰的告诉我们的护士“真舒服，原来治疗也可以这么享受！”
体外反搏作为一种治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法，能够增加冠状动脉血流，促进冠状动脉侧支循环的形成，提高运动耐量，已成为除药物、支架、搭桥以外治疗冠心病的第四种方法，是国家倡导的心脏绿色康复疗法，也被称为“生物搭桥技术”。
体外反搏的优势:
绿色无创安全有效，多靶点多机制作用，多器官多系统受益，少见的享受式治疗，预防治疗康复兼顾。
什么是体外反搏？
体外反搏是利用包裹在人体下肢的气囊，在心脏舒张期对人体施加外压，将下肢和臀部的血液驱回主动脉，增加心脏供氧，减少心肌损耗，降低血液粘稠度，改善微循环，减少血小板聚集，降低血栓素水平，达到改善血管功能，和血液循环等目的。
那些病人适合体外反搏？
1.缺血性心血管疾病：各种类型心绞痛、无症状性心肌缺血、陈旧性心肌梗塞伴有心肌缺血、冠脉支内架置入术后、冠脉搭桥手术后、微血管性心绞痛、冠脉肌桥。
2.缺血性脑血管疾病：脑动脉硬化、脑血栓形成、脑梗死、短暂性脑缺血发作、椎-基底动脉供血不足、眩晕综合征（脑源性和颈源性）、老年性痴呆、血管性头痛等。
3.缺血性眼科疾病：视网膜中央动脉栓塞、缺血性视神经病变、中心性浆液性视网膜脉络膜病变。
4.缺血性耳疾病：突发性耳聋、耳鸣。
5.缺血性肢体疾病：动脉硬化性血管闭塞、血栓闭塞性脉管炎、末梢循环障碍。
6.缺血性肾脏疾病
7.有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、心血管疾病家族史、吸烟、缺乏体力活动等心血管危险因素者防治心脑血管疾病
8.预防疲劳，亚健康人群和老年人的保健
体外反搏禁忌症:
1.中至重度的主动脉瓣关闭不全，主动脉瘤及夹层动脉瘤
2.各种出血性疾病或出血倾向
3.各种心瓣膜病、先天性心脏病、心肌病
4.肢体有血栓性静脉炎或感染病灶
5.未控制的过高血压
6.妊娠
医院心内科的体外反搏治疗，为您开启不一样的享受治疗方案！
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