导读:重度二尖瓣关闭不全（MR）危害性严重，极易诱发急性心力衰竭甚至严重影响患者的生存能力，心脏瓣膜术后并发症较多，对于希望保守治疗的患者，中医药治疗显得尤为关键。通过总结于春泉教授应用中药（TCM）治疗重度二尖瓣关闭不全的长时疑难病案，探讨其中医辨证思路、临床治疗经验，通过复杂网络分析挖掘核心用药。于教授根据心脏瓣膜病（HVD）的病机特点，确定采用益气活血利水法贯穿疾病各个阶段。运用西医影像检查结果判断疗效，客观全面地展示了中医药治疗疑难杂症的独特优势，有效改善了患者的生活质量。
欢迎引用本文：薛晓雪,程旭峰,姚路红,高树明,徐一兰,李琳,高杉,雒明池,于春泉.益气活血利水方治疗重度二尖瓣关闭不全长时医案分析[J].天津中医药,,37(9):-.
XUEXiaoxue,CHENGXufeng,YAOLuhong,GAOShuming,XUYilan,LILin,GAOShan,LUOMingchi,YUChunquan.Along-termmedicalcaseonseveremitralinsufficiencytreatedbyYiqiHuoxueLishuiDecoction[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,37(9):-.
益气活血利水方治疗重度二尖瓣关闭不全长时医案分析
薛晓雪1,程旭峰1,姚路红2,高树明1,徐一兰1,李琳1,高杉1,雒明池3,于春泉1
（1.天津中医药大学,天津;2.联勤医院康复医学科,天津;3.天津中医院,天津）心脏瓣膜病（HVD）是由于先天性发育异常或者其他各种病变引起心脏瓣膜及其附属结构或功能上的异常。二尖瓣关闭不全（MR）是最常见的瓣膜病之一，本病常见的病因有风湿性疾病、先天性结构异常、缺血性疾病、感染性心内膜炎、退化性病变等，发达国家引起本病最常见的病因是瓣膜退行性病变，而发展中国家多为风湿性心脏病。因冠状动脉闭塞或狭窄引起左室侧壁、下壁心肌缺血引起的二尖瓣关闭不全称为缺血性二尖瓣关闭不全。轻度二尖瓣关闭不全患者可无明显症状，重度患者易诱发急性心力衰竭（简称心衰），甚则威胁生命。《年美国心脏瓣膜病指南解读》中指出，对于重度二尖瓣关闭不全患者，建议早期手术干预。西医治疗本病最普遍的是二尖瓣成形术和二尖瓣置换术，对于瓣膜损伤严重、成形效果欠佳者往往选择二尖瓣置换术。但术后易出现心肌缺血、肺部并发症、肝功能不全及肾功能损伤等并发症，其中肾衰竭死亡率高，是换瓣术后最严重的结果。心脏瓣膜病属临床常见病，因瓣膜病变易导致心力衰竭。中医典籍中并无此病名，多归为心悸、水肿、怔忡等范畴。当代名老中医任继学教授在《悬壶漫录》中将本病明确称为“心衰病”。目前，中医学在治疗本病方面取得了良好的进展。
于春泉教授运用中医药治疗此例疑难长时病案，患者主诉胸闷憋气1月余，加重半月，拒绝西医手术治疗，在于教授门诊治疗2年余，现患者病情平稳，未诉明显不适，重度二尖瓣关闭不全转变为二尖瓣中-重度反流，临床医师结合指南对患者心脏彩超结果以及临床症状进行评估，患者已无需行心脏换瓣术，且西药用量逐渐减少，经治疗1年后，“康忻（富马酸比索洛尔）”用量由2.5mg调整为1.25mg，用法如前，必洛斯、欣康用法用量不变，显示了中医药在心脏瓣膜病治疗方面的独特作用，现将这一典型医案总结分析如下。
1长时验案摘要
患者男性，54岁。既往体健，于年3月24日初诊。主诉：胸闷憋气1月余，加重半月。现病史：患者1月前无明显诱因出现胸闷憋气、心前区疼痛，医院查心脏彩超示：射血分数（EF）62%，左心增大，二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全，左室舒张功能下降。西医嘱患者行心脏换瓣术，因术后并发症及不良反应较多，患者拒绝手术，平素口服“康忻2.5mg，每日1次”“必洛斯（坎地沙坦酯片）2mg，每日1次”“欣康（单硝酸异山梨酯片）20mg，每日3次”，服药后自觉症状改善。现症见：胸闷憋气、心前区疼痛、偶有心悸，纳可，寐欠安，二便调。既往史：既往体健，否认手术输血史，否认传染病病史。西医查体：血压（BP）：/90mmHg（1mmHg≈0.kPa，下同）。中医四诊信息：面色晦暗，唇甲青紫，心前区疼痛，心悸，舌淡红苔薄白，脉弦滑。辅助检查：心脏彩超（医院年3月10日）示：EF：62%，左心增大，二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全，左室舒张功能下降。中医诊断：心衰病。西医诊断：心脏瓣膜病，重度二尖瓣关闭不全。辨证论治：患者中年，病程缠绵，日久则心气虚，表现为胸闷憋气、心悸，面色晦暗，唇甲青紫为血行不畅，络脉瘀阻之征。瘀血内停，不通则痛，故患者心前区疼痛牵及后背痛，水凌心肺则心悸，脉滑为水停之象，故辨证属气虚血瘀水停证。治法：益气活血利水。处方：生*芪20g，茯苓15g，泽泻15g，生白术15g，当归15g，藿香15g，佩兰15g，白豆蔻30g，降香12g，五灵脂12g，延胡索12g，丹参20g，防己15g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，五加皮8g，甘松15g，桑寄生30g，苦参15g，焦麦芽30g，酸枣仁10g，夜交藤10g。每日1剂，水煎服mL，早晚各1次。
年12月8日2诊：患者心悸症状消失，胸闷憋气较前减轻，偶有心前区及后背痛、善太息。舌红苔*厚，脉弦滑。前方去藿香、佩兰、白豆蔻、甘松、桑寄生、苦参，生*芪调整为30g，五加皮调整为12g，加大腹皮30g，葶苈子30g，葛根30g，赤芍15g，川芎12g，郁金30g，以加强活血利水、理气而止痛之功。
年2月2日3诊：患者近日因天气寒冷，胸闷憋气症状明显，心前区及后背部仍有疼痛，午后及傍晚加重，善太息症状消失，纳可，眠安，二便调。舌红苔白，脉弦滑。前方去郁金30g，加猪苓15g以增强育阴利水之效。
年3月16日4诊：患者胸闷憋气有所缓解，心前区及后背部疼痛、咽中如有物阻，纳可，寐安，二便调。舌暗红苔薄腻，边有齿痕，舌下络脉青紫，脉沉缓。处方在前方基础上去猪苓15g，加乳香12g，没药12g，茯苓20g调整为15g，泽泻20g调整为15g，生白术20g调整为15g，降香10g调整为15g以加强活血祛瘀止痛之功，改善患者心绞痛症状。
年5月13日5诊：患者胸闷憋气较前减轻，咽中仍有异物感，其余无明显不适，纳可，眠安，二便调。舌红苔薄，舌体胖大，有裂纹，边有齿痕。年5月心脏彩超：二尖瓣后叶脱垂、中-重度反流；左室壁节段性运动异常；左室收缩功能低；EF：50%。调整口服药物为“康忻1.25mg，每日1次”，余西药用量无变化。前方加旋覆花15g，煅赭石30g，去酸枣仁10g增强降逆下气化痰之效。
年11月22日6诊：患者未诉明显不适。舌红苔薄，脉弦。继续前方巩固治疗，处方如下：生*芪30g，茯苓15g，泽泻15g，生白术15g，当归15g，防己15g，五加皮15g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，大腹皮30g，葶苈子30g，藿香15g，佩兰15g，白豆蔻20g，降香15g，五灵脂15g，延胡索15g，丹参30g，甘松15g，桑寄生30g，苦参15g，焦麦芽30g，酸枣仁10g，夜交藤10g。
病例特点：1）患者中年男性，病程缠绵，病情较重。2）结合心脏彩超结果分析，患者心脏血流动力学改变，因二尖瓣重度关闭不全导致部分血液反流至左心室，心脏射血量不足，左心代偿增大，西医诊断为心脏瓣膜病，重度二尖瓣关闭不全，结合心脏超声结果，此例患者属于缺血性重度二尖瓣关闭不全，西医建议患者行心脏换瓣术。中医辨证特点：1）本病属中医学“心衰病”范畴，病程缠绵，心气虚是本病出现最早的证候。心气不足，根据中医学“气为血之帅”的原理，气虚则血行无力，阴血亏耗，表现为气阴两虚之证。阴阳互根，阴损及阳，日久会出现心阳虚之证候。2）心衰病病机早期以气阴两虚为主，中期为心阴虚向心阳虚转化，晚期则以心阳虚衰为主。3）心阳受损，寒自内生，是瘀血产生的又一原因。4）津血同源，瘀血可导致水肿，《金匮要略》所谓“血不利则为水”。可见，水饮同瘀血是并存于心衰病的标实之证。综上所述，病机为本虚标实，本虚为心气虚，可见胸闷憋气、心悸等症状，心脏彩超表现为左室舒张功能下降，射血分数降低，左心代偿增大，二尖瓣后叶脱垂；标实为血瘀水停，瘀血内停，不通则痛，故患者心前区疼痛牵及后背痛，水凌心肺则心悸。故治则为益气活血利水。
患者自年3月至年11月在于教授门诊共就诊21诊次，平均每月复诊1次，期间不间断进行中药与西药治疗，目前在门诊由中药汤剂调整为水丸继续巩固治疗，现服用“康忻1.25mg，每日1次”“必洛斯2mg，每日1次”“欣康20mg，每日3次”，此例为长时医案。于教授遣方用药相对固定，多为益气、活血、利水、化湿类药，对其处方归纳总结见图1。
2验案分析2.1中医辨证分析
气虚血瘀证被认为是心衰的重要病机，因此应该以益气活血法贯穿于疾病不同阶段，并根据具体临床症状变化酌加滋阴清热、温阳利水、健脾补肾等治法。本病最早病机为气虚，气为血之帅，气虚势必会造成瘀血的病理状态，此为中医学“因虚致瘀”的原理。津血同出一源，血瘀则水阻。故应从气、血、水论治心衰。
患者二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，其心脏血流动力学变化为：当血液通过二尖瓣进入左心室时，由于二尖瓣关闭不紧密，流入左心室的血液部分回流至左心房，左心代偿增大。因而应用利水法消除瓣膜水肿，减少反流，降低心脏负荷，使心功能得到改善。总之，应以益气活血利水为治疗大法。
2.2超声心动图分析
超声心动图可以精确、客观地体现病理变化，结合临床上患者病情发展情况，可以较为客观地评价临床疗效、判断预后。超声心动图各项指标的改善情况折线图见2-4。
患者心脏超声EF、左室缩末径（LVS）及舒末径（LVD）、左房前后径（LA）改善情况，如图2所示。EF是反映心功能较为客观的指标之一，在图2中，EF值从62%→65%→60%→50%→65%，左室收缩功能低限（年5月）→左室收缩功能正常（年9月），患者EF值逐步提高和心室收缩功能的逐渐恢复，表明心脏供血增加，心功能基本恢复。这与临床上患者症状改善，后期未诉明显不适的情况高度吻合，通过将心脏彩超指标与患者临床症状的改善情况相结合，更加客观公正全面地说明了中医药在治疗二尖瓣关闭不全上的独特优势。超声报告显示患者左心增大，经治疗后，图2中，LVS从44.9mm→42mm→41.1mm→48mm→42mm，LVD从68mm→63.1mm→66.1mm→65mm→66mm，LA从51.5mm→50.2mm→52mm→48mm→50mm，患者左室内径与左房内径整体呈减小趋势，说明左心代偿增大在一定程度上得到缓解，心脏功能逐渐恢复。
患者心脏超声右室前后径（RV）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）改善情况，如图3所示。图3中，IVS从10.6mm→9.9mm→9.5mm→9mm→10mm，LVPW从10.5mm→9.1mm→9.9mm→9mm→10mm，RV从20mm→19.6mm→19.3mm→20mm→21mm，此3项指标在中药治疗过程中均处于正常值范围。图4显示了患者E峰与A峰流速比值（E/A）改善情况，E/A参考值为1，图4中，E/A始终1，表明中药在延缓疾病进展方面起着关键作用。
经治疗，超声心动图显示，二尖瓣脱垂并重度关闭不全（年3月、年5月、年8月）→二尖瓣脱垂并中-重度反流（年5月、年9月），反流起源直径6mm（年5月）→反流起源直径5mm（年9月），二尖瓣反流是二尖瓣关闭不全的主要病理改变，反流起源直径的减小以及超声结果表明患者瓣膜关闭不全的程度减轻，心功能好转，此时西医建议患者已无需行心脏换瓣手术，这样避免了患者进行大创伤性手术对气血的耗伤以及术后诸多并发症，从根本上延缓了疾病进展，提高了生活质量。
2.3中医用药特点分析
对患者所有诊次的处方统计分析后，发现于教授在治疗中多用益气活血、利水化湿药，其中活血药有：当归、丹参、川芎、赤芍、延胡索、郁金、五灵脂、乳香、没药；利水药有：茯苓、猪苓、泽泻、葶苈子、茯苓皮、冬瓜皮、防己、五加皮、大腹皮；益气药有：生*芪、白术；化湿药有：藿香、佩兰、白豆蔻；安神药有：酸枣仁、夜交藤；行气药有：甘松、降香、旋覆花、代赭石；祛风湿药有：桑寄生；健脾药有：焦麦芽；清热药：苦参；解表药：葛根。
运用古今医案云平台（个人V1.5版），进一步对处方进行复杂网络分析，见图5。越靠近网络中心的药物表明其权重越大，即越为处方的核心药。同时对于教授临床诊治遣方用药进行频次分析，见图6。发现其处方用药药味多在24味左右，其药量相对固定，故统计其处方中使用频次位于前24位的中药作为于教授治疗该病的主要处方，即益气活血利水方：生*芪20~30g，茯苓15~20g，泽泻15~20g，生白术15~20g，当归15g，防己15g，五加皮8~15g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，大腹皮30g，葶苈子30g，藿香15g，佩兰15g，白豆蔻20~30g，降香10~15g，五灵脂12~15g，延胡索12~15g，丹参20~30g，葛根30g，赤芍15g，川芎12g，焦麦芽30g，酸枣仁10g，夜交藤10g。
2.4治疗经验及特色
2.4.1注重“益气利水”逐水饮
本案益气活血利水方中茯苓、白术培土制水，健脾化湿；泽泻淡渗利水；防己祛风除湿利水，取“五苓散和防己*芪汤”温阳化气、健脾利水之意，*芪为治疗气虚水肿的要药，加至30g，气足湿退，水肿得消。茯苓皮甘淡渗利、行水消肿；五加皮、冬瓜皮利水祛湿，复诊时患者仍有胸闷憋气，加大腹皮、葶苈子，加强下气行水之效，取“五皮饮”之意。复诊时患者胸闷憋气明显，午后及傍晚加重，为阴虚内热之征，加猪苓以增强育阴利水之效。
2.4.2巧用队药，活血化瘀治瘀血
患者因二尖瓣关闭不全、心脏泵血功能降低，血液回流至左心室，日久心血运行不畅造成瘀血，于教授临床上擅长队药的运用，对于教授临证处方的药物聚类分析，见图7。图7中，行气活血类队药由降香、五灵脂、延胡索、丹参构成，共奏活血化瘀之效。五灵脂活血散瘀止痛；延胡索“能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛”；丹参活血祛瘀，兼有养血和血之功，诸多活血药，再配伍气分药之降香以行胸脘之气，体现了“气为血之帅”的中医理论。复诊时患者仍有善太息，此为肝郁气滞，加郁金30g疏肝解郁加强理气之功。于教授对心前区痛甚者擅用“活络效灵丹”活血通络、化瘀止痛，由丹参、当归、乳香和没药4味组成，收效显著。于教授门诊常用的缓解心悸症状的组方“甘槲汤”由甘松、槲寄生两味药组成，于教授临床常用桑寄生代替槲寄生。研究表明，甘松、桑寄生、苦参均可减慢心率，改善心律失常。
2.4.3“增血行瘀”而非一味活血化瘀
“增血行瘀”是本案治疗的又一特点，患者病程长，体虚为甚，虚实夹杂，若强攻实则损伤脏腑气血，应当“以通为补，通补结合”，临床善用当归、芍药、川芎等补血养血之品。葛根、赤芍、川芎是于教授门诊常用的治疗冠心病心前区疼痛牵及后背痛的队药，共奏行气活血、解肌止痛之功。
2.4.4“化痰祛瘀”止瘀痛
于教授认为“痰瘀互结”是现代冠心病发病的重要机制，因此临床上常将祛痰药与活血化瘀药相结合，在活血化瘀队药基础上配合运用藿香、佩兰、白豆蔻等芳香化湿类队药。
2.4.5“和胃安神”促康复
良好的睡眠是人体疾病自我修复的重要方式，且对患者保持良好的心身状态至关重要，于教授根据“胃不和则卧不安”的原理，临床将益气健脾药焦麦芽与安神药酸枣仁、夜交藤相结合，发挥和胃安神，促进疾病治愈的作用。
3讨论
严重二尖瓣关闭不全者出现心脏排血量降低的症状如胸闷憋气，晚期出现肺瘀血症状如呼吸困难等则需要及时就医治疗，治疗包括药物治疗和手术治疗。传统外科手术包括人工瓣膜置换术或整复术被证实为本病的标准疗法，因其风险高，临床应用被限制。近年来，随着医疗技术的进步，研发了经导管介入治疗二尖瓣关闭不全的方法，具有以下优点：创伤小、并发症少、病死率低、术后恢复快，能有效改善二尖瓣反流的症状，逆转疾病进程。
本案西医嘱咐患者行心脏瓣膜置换术，患者拒绝手术。然而单纯西药治疗难以控制病情，且无法在近远期治疗上发挥独特的作用，此时给予患者中药多靶点、多层次、多方位的干预，中西结合治疗可达到较好的疗效，益气活血利水方有效改善患者躯体症状，减轻了患者精神压力，其情志趋于平和，心身趋于康复，生活质量得以提高，同时延缓了疾病进展，减少了西药及手术对患者的不良反应与创伤，使患者更好地回归家庭和社会，得益于于教授临证丰富的经验，充分突显了中医药优势，为中医药治疗心脏瓣膜病提供了客观的参考价值。
基金项目：国家重点基础研究发展计划(""计划)项目(CB)。
作者简介：薛晓雪,女,硕士研究生,从事中医内科学方向研究。
通迅作者：雒明池,于春泉。
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