欢迎来到精品课程第55期
作者介绍
王志远
北京大学航天临床医学院
胸外科副主任医师
年毕业于首都医科大学七年制临床医学专业，擅长胸部疾病围手术期精准诊断及微创外科治疗，包括：肺/食管/纵隔外科、胸外伤等疾病，擅长胸腔镜手术操作，并熟练掌握和运用肿瘤个体化、多学科的治疗模式。作为科室教秘负责北医学生教学工作，担任北医新生专业导师，同时作为全科医学教学团队成员任全科学员导师。作为科室第一完成人负责卫健委课题、院级课题及集团课题各一项，发表了多篇核心论著。曾获“十佳医生”、“佐民医学人才奖”、“金牌讲师”、“外科临床技能竞赛特等奖”、“我最喜爱的生产实习带教老师”等奖项，并获得出国研修机会。
现任北京医学会胸外科分会青年委员会委员，中国生命关怀协会远程医学专业委员会委员，医院远程医学专家委员会委员，中国医药教育协会腹部肿瘤康复分会委员。
肺坏了怎么办？
临床医生该如何分析诊治？
肺癌、肺结节的分类与鉴别？
下面有请王志远老师为我们带来精彩的讲解！
病例分享一
一、病例一
时间：-04-10。
外地的一个患者家属来电“王医生，我有一个老乡说：他咳嗽咳痰3个月，医院，吃药现在不管用，最近出现胸痛，医院告诉他说肺坏了，您看看这咋办？”
1.你接下来打算怎么办？怎样和这位患者家属交流？
(1)追问病史
年龄：59岁。
咳嗽咳痰3个月，自服感冒药起初效果可，后效果欠佳，最近出现胸痛，呼吸时明显，逐渐加重。
患者常住地为河北。
2.该患者的主要症状为咳嗽咳痰伴胸痛，临床上应考虑哪些原因引起的？
(1)基础回顾
①咳嗽
是人体自身的一种保护性反射动作，通过咳嗽将气管中的分泌物及炎性物质等随咳嗽排出体外，阻止异物进入气管，防止支气管分泌物积聚。
②胸痛
胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压和心脏神经官能症等。
呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
(2)此患者考虑：
支气管堵塞？
胸膜刺激？
3.接下来怎么办？
(1)预约患者。
(2)追问病史：
年龄：59岁。
职业：行*部门领导退休，经常压力大靠烟酒浇愁。
咳嗽咳痰3个月，偶有乏力，无发热，自服感冒药起初效果可，后效果欠佳，最近1个月出现胸痛，呼吸时明显，逐渐加重，无痰中带血，无明显呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳。
既往：高血压，无药物过敏史，吸烟30年，20支/日。
4.查体要注意哪些方面？
(1)胸部视诊：外形、体表、呼吸运动。
(2)胸部触诊：淋巴结、胸廓扩张度、胸骨及胸壁压痛、语音震颤、胸膜摩擦感。
(3)胸部叩诊：普通叩诊、肺下界。
(4)胸部听诊：普通听诊、语音共振、胸膜摩擦音。
(5)体格检查应注意避免：重X线检查而轻查体；只查胸部而不查全身；重阳性体征而忽视阴性体征。
该患者胸部查体未见明显异常。
5.这时候你考虑的诊断有哪些？
肺炎？
肺结核？
肺恶性肿瘤？
6.除了上述，你还能想到什么需要做的？
(1)检验：血常规、CRP、肿瘤标记物、结核相关指标（抗体、DNA、T-spot，PPD）。
(2)检查：胸部CT（增强）。
结果
血常规：WBC7.4×/L，NE%81.7，HGBg/L，PLT×/L。
CRP12.35mg/L。
肿瘤标记物：正常。
结核相关指标（抗体、DNA、T-spot，PPD）：正常。
胸部CT：
(3)基础回顾
7.目前你考虑是什么原因造成的可能性最大？
肺癌？
8.鉴别诊断如何考虑？
(1)炎症
①支气管肺炎
发病较急，感染症状比较明显。
X线：边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。
②肺脓肿
(2)结核
①肺结核球：易与周围型肺癌混淆。
青年/病程长/发展缓慢。
常位于上叶尖、后段或下叶背段。
X线：密度不均匀，可见到钙化点，肺内散在结核病灶。
②粟粒性肺结核：易与肺腺癌混淆。
青年/全身*性症状明显。
③肺门淋巴结结核：易与中心型肺癌混淆。
青少年/常有结核感染症状/少有咯血。
(3)其它肿瘤
①肺部良性肿瘤
需与周围型肺癌鉴别。
病程较长，生长缓慢。
X线：接近圆形的块影，密度均匀，轮廓整齐，多无分叶状。
②支气管腺瘤
低度恶性肿瘤，发病年龄比肺癌早，女性发病率较高。
临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。
应行支气管镜确诊。
③炎性假瘤
青壮年居多，病人多无症状。
X线：边界清楚的结节状影。
9.该患者应采取的治疗方法？
(1)手术？
(2)保守治疗？
10.进一步治疗前，需要做什么？
(1)术前常规检验。
(2)腹部B超、头颅核磁、全身骨显像。
(3)心肺功能。
结果
头颅核磁提示脑白质腔隙性缺血灶；余无明显异常。
肺癌的治疗与分期
一、治疗
1.对症治疗方法有哪些？
(1)改变不良生活习惯和工作习惯。
(2)抗感染、祛痰、雾化。
(3)止痛。
2.手术治疗方法有哪些？
(1)肺叶切除术加纵膈淋巴结清扫术（临床最多见）。
(2)单侧全肺切除术。
(3)肺楔形切除术。
(4)肺段切除术。
(5)袖状切除术。
3.非手术治疗方法有哪些？
(1)放射治疗。
(2)化学治疗。
(3)靶向治疗。
(4)免疫治疗。
(5)中医中药。
4.化学疗法
(1)作用机理：与细胞DNA结合，破坏细胞正常生理功能与活性，从而直接*杀肿瘤细胞；或用药物的*性作用抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。
(2)常用药物
铂类药物，如顺铂、卡铂、奈达铂等。
植物类细胞*药物及其衍生物，如紫杉醇、多西他赛、长春新碱等。
代谢抑制剂，如培美曲塞、吉西他滨等。
(3)常见副反应：胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能影响、神经*性、脱发。
5.靶向治疗
(1)作用机理：分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点来设计的治疗药物。又称“生物导弹”。
(2)常用药物
EGFR抑制剂：如凯美纳（盐酸埃克替尼片）、特罗凯、易瑞沙等。
ALK抑制剂：如赛可瑞（克唑替尼片）。
(3)条件：靶向治疗之前需要进行基因的诊断。
(4)优点：相较化疗而言，靶向治疗具有针对性好、疗效好、安全性更高、副反应更小的优点。
(5)副反应：如皮疹、腹泻、转氨酶升高等。一般为“一过性”出现，及在用药初期的时间段内出现并且较少复发。
6.化学疗法VS靶向治疗
二、分期
1.此患者的分期及手术治疗
(1)肺癌TNM分期：cT1cN1M0（ⅡB）。
(2)治疗：解剖性肺叶切除术+肺门纵隔淋巴结清扫术（Ⅰ级推荐）。
(3)微创技术下解剖性肺叶切除术+肺门纵隔淋巴结清扫术（Ⅱ级推荐）。
2.此患者诊疗经过
(1)手术方式
胸腔镜下右肺中下叶切除+纵隔淋巴结清扫术。
(2)术中
中下叶支气管周围淋巴结呈融合状态，无法分离，遂行中下叶切除。
2、4组淋巴结未探及。
(3)术后病理示
（右下叶）肺中分化浸润性腺癌，大小2.5×2×2cm，未侵及肺被膜，未见脉管及神经侵犯；支气管断端未见癌；（右肺中叶）未见癌；（第七组、第十组）淋巴结可见癌转移（2/5、2/2）；（第九组淋巴结）淋巴结未见癌转移（0/2）。免疫组化结果：HER-1(+)，HER-2(弱+)，Ki-67(+5%)，P53(-)，TopⅡα(个别+)，VEGF(+)，PD-L1(-)，PD1(-)，淋巴结：TTF-1(+)，CK(+)。
3.此患者术后病理分期
病理分期：pT1cN2a2M0（ⅢA）。
4.总结
(1)中老年男性，亚急性病史。
(2)多年吸烟史。
(3)咳嗽咳痰伴胸痛。
(4)肿瘤标记物+胸部CT检查。
(5)心肺功能评估。
(6)对症和对因（手术）治疗。
拓展——肺结节
一、肺结节
1.定义：肺结节是指肺部实质内类圆形、境界清楚、直径小于3cm的软组织病灶。
2.分类：临床上把肺实质内小于3cm的病灶称为结节，大于3cm的病灶称为肿块，小于1cm的结节病灶称为小结节，小于5mm的结节称为微小结节。
二、磨玻璃结节（ground-glassnodules，GGNs）
1.影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。
2.病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。
3.分类
成分：单纯性/完全性、混合性/部分实性GGN。
分布：局限性、弥漫性GGN（严格意义上非“结节”）。
时间：一过性、持续性GGN。
(1)单纯性（pureGGNs，pGGN）与混合性（mixedGGNs，mGGN）
(2)弥漫性与局限性GGN
①弥漫性GGN，主要见于：
肺炎：过敏性、病*性、放射性。
肺水肿。
肺出血。
肺泡蛋白沉积症。
结缔组织疾病合并间质性肺病等。
②局限性GGN：（单发、多发）
(3)一过性与持续性GGN
①一过性GGN：
GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%~70%为一过性。
主要见于：炎性疾病、灶性出血、灶性水肿。
②持续性GGN，主要见于：
良性：局灶性肺纤维化（一般为圆形、光滑、无毛刺）。
恶性：肺腺癌。
1.GGN与恶性肿瘤
(1)GGN的恶性概率较实性结节更高。
(2)GGN提示恶性的征象：
直径8mm。
空泡征。
分叶征。
5.诊断与临床处理
(1)CT表现与病理诊断的关系
研究显示，两者在GGN具有良好的相关性。
(2)肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：
浸润前病变
不典型腺瘤样增生（AAH）
原位腺癌（AIS）
微浸润性腺癌（MIA）
贴壁生长为主，直径≤3cm，浸润≤5mm
浸润性腺癌
贴壁生长为主
腺泡状为主
乳头状为主
微乳头状为主
实性为主
变异型浸润性腺癌
(3)临床处理
病例分享二
一、病例一
1.李某某，女性，46岁。
2.主诉：体检发现左肺上叶磨玻璃影3个月。
3.术前检查
4.手术
手术时间：-08-21。
手术方式：胸腔镜下左肺上叶楔形切除术。
术后病理：（左上叶）肺原位腺癌，大小0.6×0.6×0.6cm，未累及肺被膜，未见脉管、神经侵犯，周边肺泡腔充血，肺断端净。
免疫组化结果：CK7(+)，CK18(+)，NapsinA(+)，TTF-1(+)，HER-1(+)，HER-2(-)，Ki-67(个别1%+)，P53(-)，TopⅡα（-），VEGF（-）。
二、病例二
1.关某某，男性，61岁。
2.主诉：体检发现左肺上叶阴影1年余。
3.术前检查
4.手术
手术时间：-05-06。
手术方式：胸腔镜下左肺上叶楔形切除术。
术后病理：（左肺上叶前段）肺微浸润性腺癌（非黏液性），肿瘤大小1.2×1.2×0.6cm，浸润灶≤2mm，脉管、神经未见侵犯，未侵及肺膜，切缘未见癌，周边肺组织充血。
免疫组化结果：CK7(+)，CK18(+)，NapsinA(+)，HER-1(+)，HER-2(-)，Ki-67(+1%)，TopⅡα(++)，EGFR(+)，CK20(-)。
三、病例三
1.杨某某，女性，60岁。
2.主诉：发现左肺下叶阴影1个月。
3.术前检查
4.手术
手术时间：-07-21。
手术方式：胸腔镜下左肺下叶切除术。
术后病理：（左）肺（下叶）背段周围型高分化浸润性腺癌，贴壁为主型，肿瘤大小2×2×1cm，未见脉管内癌栓及神经侵犯，未侵犯被膜及支气管，叶支气管断端未见癌，肺门及送检（第五、七、九、十、十一、十二组）淋巴结未见转移癌（分别为0/2、0/1、0/1、0/2、0/1、0/2、0/3）。
免疫组化示肿瘤细胞：CK7(+)，CK18(+)，NapsinA(+)，TTF-1(+)，HER-1(1+)，HER-2(0)，Ki-67(+3%)，P53(+2%)，TopⅡα(+2%)，VEGF(-)。
四、病例四
1.张某某,女,68岁。
2.主诉：体检发现肺部阴影半年余。
3.术前检查
4.手术
手术时间：-05-07。
手术方式：胸腔镜下左肺上叶楔形切除术。
病理报告：肺不典型腺瘤样增生，大小约0.4×0.4×0.3cm周围肺局灶肺泡间隔纤维组织增生伴玻璃样变，局灶呈肺气肿改变。
五、病例五
1.尤某某，女,70岁。
2.主诉：发现右肺下叶磨玻璃结节2年。
3.术前检查
4.手术
手术时间：-06-02。
手术方式：胸腔镜下右肺下叶背段切除术+淋巴结清扫术。
（右肺下叶背段）原位腺癌，非粘液性，大小1.4×1×0.8cm，其余肺局灶呈肺气肿改变，切缘未见癌。送检（第7、12组）淋巴结未见转移癌（分别为0/4、0/2）。
免疫组化结果：CK18(+)，NapsinA(+)，TTF-1(+)，HER-1(1+)，HER-2(1+)，Ki-67(+2%)，P53(+1%)，TopⅡα(+2%)，ALK(-)。
六、病例分享六
1.曾某，女，46岁。
2.主诉：体检发现右肺占位5天。
3.手术
手术时间：-02-12。
手术方式：VATS下右肺上叶切除+淋巴结清扫术。
术后病理：（右肺上叶）多发性周围型浸润性高分化腺癌（腺泡为主型，部分为乳头状、细支气管癌结构），大小2x1.5x1.5cm；0.6×0.4×0.3cm，累及肺膜及支气管，未累及神经，脉管内未见癌栓。癌周见一不典型腺瘤，大小0.7×0.5×0.3cm，支气管断端未见癌，检出支气管旁淋巴结未见癌转移（0/2）。送检（2.4.7.8.9组淋巴结）未见癌转移（分别为0/3、0/3、0/2、0/1、0/1）。
免疫组化结果：Ki-67(+10%)，C-erbB-2(-)，EGFR(++)，P53(+)，TTF-1(+++)，NapsinA(++)，P63(-)，CDX2(-)，CK20(+)，CK7(-)。
4.术后于医院行化疗4周期，方案：培美曲塞+顺铂。
5.第二次住院
6.第二次手术
手术时间：-03-31。
手术方式：VATS下左肺上叶尖后段切除+纵隔淋巴结清扫术。
术后病理：（左）肺（上叶尖后段）原位腺癌，非粘液性，大小1.5×1×0.4cm，肺切缘未见癌，送检（第5、6、9、10、12组）淋巴结未见转移癌（分别为0/1、0/6、0/1、0/1、0/3）。
免疫组化示肿瘤细胞：CK7(+)，CK18(+)，CK19(+)，NapsinA(+)，TTF-1(+)，CK20(-)，CDX2(-)，Villin（-)，ALK(-)，HER-1(2+)，HER-2(0)，Ki-67(+2%)，P53(-)，TopⅡα(+1%)，VEGF(-)，BRAF(-)，PD-L1(-)，PD1(-)。
作者：王志远
文字整理：*姝伦
视频剪辑：*姝伦
编辑：韵文萍
校对：秦京京
审核：兰学立
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