▲胡大一著名心血管专家，北京大学心脏病学系主任，著名心血管病专家、医学教育家，中国心脏联盟主席，中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人。是感动中国十大年度人物、名医胡佩兰之子。
导读“但我们的医学模式是等人得病，直至死亡。”他遗憾地说道，“比如大部分心肌梗死，尤其是35岁，40岁突发心肌梗死，本来可以预防，可以不发生的”。
“心血管事件，与其说是治疗的开始，不如说是医疗的失败”，这是著名的心血管疾病医生Framingham最喜欢的一句话，北京大学医学部心血管病内科学系主任胡大一教授在第九届39健康总评榜现场将这句话摘录出来。
“但我们的医学模式是等人得病，直至死亡。”他遗憾地说道，“比如大部分心肌梗死，尤其是35岁，40岁突发心肌梗死，本来可以预防，可以不发生的”。
那么，什么样的医学模式才更好？才能对心血管疾病做到尽可能多地预防？
1、今天的医学，我们犯了常识性错误根据首都居民年的调查数据，人们现在的期望寿命达到平均80.22岁，而健康寿命只有61.42岁，这意味着人们有大约20年的时间是带病生存。
20年的带病生存造成很多问题，胡大一教授指出，我们目前的医疗模式和医保支付的方式，呈现倒三角形，尽管国家，我们个人都在不断地增加对健康的投入，但是都在得病以后和疾病的复发，直到疾病的中末期，而对健康寿命影响因素权重最大的生活方式和行为的改变投入是最少的地而且大量的科研，也占10%左右的生物技术。
生活方式、环境因素、生物学因素和得病之后的医疗卫生是4个对个人健康和寿命有显著影响的因素，这其中，生活方式的影响占总影响的60%，而医疗卫生权重只有8%。
但我们的医疗投入恰恰相反。
世界卫生组织曾提出4大健康基石：合理膳食、适量运动，戒烟戒酒，心理平衡。第65届美国心脏病学年会（ACC）的主题是三句话，一级预防，促进健康，行为决定健康。
他们都把生活方式的重要性提到了很高的位置。
“ACC主席在开幕式当中讲了一个生动的比喻，一家水管漏水了，全家老少都在忙于拖地板，但是没有人站起来拧住漏水的水龙头，这就是今天的医学。”胡大一说，“所以对于今天的医学，我们犯了常识性错误。”
拧住水龙头会有怎样的效果？在美国，曾有4医院心脑血管疾病的比重最大：急性心肌梗死，慢性心率衰竭、卒中，“这四大疾病在年的时候，美国全国也是一片飘红，但是12年以后变成了生命的绿洲。”
胡大一走访发现，医院的医生都有一个共同感觉，就是急性事件、复发事件已经明显减少，“监护室变得空空荡荡，使用率不到一半，医院，变成更多的日照料中心。”
2、心脏预防康复总体模式应该满足“”
医院管理研究中心主任庄一强评价胡大一像一个新时代的“堂吉诃德”，对于我国心脏预防康复总体模式，胡大一也有着自己的思考和设想。
他认为，一方面，我们应当大力开展健康教育，但这只是健康的开始，要“以管理健康慢病、轻资产、重服务，这样全新的医疗机构，我把它叫做慢病和健康管理的4S，这样才能帮助千家万户改变不健康的生活方式。”
具体来说，胡大一觉得，一个相对完善的心脏预防康复模式应当满足“”。
1个中心：
“医药卫生改革未来最重要的就是价值体系的调整，实时考虑患者利益，一切为人民健康，以公众健康与患者利益为中心。”
2个重点：
一个扁担挑两头，一头为健康教育和健康教育产业。一头为健康服务和健康服务产业。
“健康教育是面向群体的，面向公众的，去传播知识，健康服务，我的理解是个体化的，个体化把它全面全程的管理服务关爱好，但这两个事情都是很公益的，我觉得健康教育，一定要靠健康教育产业来支持，没有健康教育产业的支持，健康教育是无源之水，无本之木。”
3个落实
“要落实广大群众患者自我管理健康和慢病的意识和责任，做到我的健康我做主，我的健康我负责；落实自我管理健康和慢病的知识和技能，不管你从事什么专业，都要认真学习，这一方面的知识和技能，遇到信息不对称就不会受到欺骗；落实自我管理健康和慢病的实践和实效，学了就要用，比如不要把健康饭吃成一股饭。”
“三个落实做好了，才能发动亿万人民的积极性、主动性，提升亿万人民自我管理健康慢病管理，健康才有希望。”
对4种人群的健康关爱
“4种人群分别是患病人群、高危人群、老年健康、健康人群/亚健康人群，要建成防治康养4S服务体系。”
5大处方
“药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方。这5大处方涵盖了生物医学、心声医学、行为医学三位一体组合拳，行为决定健康，行为决定命运。”
最后，胡大一教授指出，未来医疗一定要实现两个主动和有效互动，即医院医学模式要变被动为主动，主动提供健康慢病管理咨询服务的4S店，提供主动、全面、全程的管理服务和关爱，通过5个处方，建立起同病人的长期互动。
“最重要的新的医疗团队不再是传统的医生护士和麻醉师，而是以医生作为团队领袖，运动治疗师、心理治疗师、临床药师、志愿者和社工、患者家属等等跟上，这样一种全新的医疗团队来提供全面服务。”■
权威心脏专家胡大一：
正确认识冠心病，千万别做过度治疗
▲胡大一著名心血管专家
导读
美国现行临床实践中30％的诊查和治疗是重复的不必要的。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！
▲胡大一讲座：心血管疾病的预防与治疗（来源：中华医学会）
现在医学检查和化验技术越来越多，令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千，多则数万。患者对检查化验结果了解很少，医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果，被患者误认为大事，导致不必要的焦急甚至惊恐，同时诱导进一步的过度检查，过度医疗。
美国现行临床实践中30％的诊查和治疗是重复的不必要的。美国内科学委员会发起明智选择（ChoosingWisely）行动。同时，提倡患者要参与医疗决策，即SharedDisicionMaking(SDM)—共同决策。要告知客观科学的信息，以培养提高患者参与决策能力。
我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来，与公众与广大患者沟通。
1、走出维生素的误区
“维生素E软化血管”的信息传播家喻户晓。近20年来，一系列的临床大规模研究显示，维生素E与安慰剂对比不减少脑卒中和冠心病。
维生素不是不必要，而应从多样食品蔬菜水果中获得。不一定吃药片或胶囊。
2、不盲目接受起搏治疗
24小时动态心电图（HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者，做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，60除以2就是每分钟最慢心率30次；如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。
过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。
3、早搏不是病，也没独立的风险
早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状，体检或因其它病就诊时偶然发现。
早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者，24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多，孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多，症状可能与早搏有关，也可能与焦虑有关。因对早搏不了解，或医生对早搏未做解释或者错误解释。
早搏可见于正常心脏，也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病，也不具有独立的风险。
没有心脏病的早搏，最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏，应治疗基础心脏病而不治早搏。
CAST研究显示，有心肌梗死、左心室功能受损的患者，越积极用抗心律失常药物，猝死越多。早搏不要轻易被射频。一定慎重。
4、遏制CT支架飞
现在体检中CT用的较多，有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状，没有心绞病，别轻易进行造影和支架；必要时可做心电图活动平板运动试验评估。
如有胸痛胸闷症状，要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。
如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋办？造影！动员造影，不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”，须谨慎决策。
冠状动脉CT发现肌桥，千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。
5、大多数患者不需用他汀的最大剂量
我国需用他汀的患者80％左右用药前的“坏胆固醇”（LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇）水平低于mg/dl。
除了少数用药前基线胆固醇水平很高，如家族性胆固醇增高的患者外，大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。
他汀的常用剂量为：
瑞舒伐他汀5-10mg；
阿托伐他汀10-20mg；
辛伐他汀20-40mg；
普伐他汀20-40mg；
氟伐他汀40-80mg；
血脂度-mg
使用最大剂量不但不必要，而且有明显的安全隐患。最大剂量他汀所致肝酶增高为常规剂量的6倍；引起新发糖尿病和肌病（含最严重的横纹肌溶解）的风险也会增加。
美国最大剂量的他汀与常规剂量的他汀价格一样，而中国的最大剂量他汀价格为常规剂量的4倍。花钱多，不获益，买风险。
6、稳定的心绞痛不一定要做支架
急性心肌梗死千万不要犹豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛，支架可挽救生命。
心绞痛虽稳定，但用药后心绞痛不能满意控制，支架有助于更好缓解心绞痛症状。
如心绞痛稳定，药物治疗后病情稳定，症状控制满意，不要轻意放支架，要找临床医生评估。
如心绞痛稳定，用药后症状消失或很少发生，做支架没有必要。
我完全不同意以下一些说法：
①“只要狭窄70％就置入支架”
体检冠状动脉CT发现70％左右或更轻的狭窄，没有症状或症状不典型，做心电图负荷试验，阴性，做支架意义不大，甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。
狭窄不到70％不需置入支架。但是，狭窄70％是否一定要置入支架，要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛？病情是不是稳定？狭窄血管供血的心肌范围？药物的疗效如何等等。
如病情稳定，药效好，狭窄血管不是主要大血管，不需置入支架。
②“不下支架随时会有危险”
需要注意的是，如病情稳定，下支架比不下支架危险！支架会扩破稳定斑块，斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。
③左主干、多支血管病变，又有糖尿病，“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。
这是骗人的说法！这种情况搭桥的远期效果优于支架。
④“搭桥只管10年”。
不对！用患者自身的乳内动脉搭桥，10年后95％的桥血管还通畅。保护好主干道（左主干），长治久安。
7、支架不过三
即使需用支架治疗，大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者，心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者，搭桥手术远期效果优于支架。
美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，这位支架医生已在监狱服刑。太多支架，太多风险；支架多，风险大。
8、高血压患者要学会自我管理
对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压，要慎重对待。
目前高血压有多种有效治疗药物，又出现众多新老复方降压片（单片复方制剂）。做好高血压的患者管理，改变不健康生活方式，尤其是运动减盐，用好降压药物，大多数高血压患者可把血压控制好。很少会看到我上世纪70年代刚从北医毕业工作时可经常看到的急进型高血压和恶性高血压。我国高血压控制率低的根本原因不是缺少降压药物，而是缺乏管理。
高血压的发病机制复杂，原因不明，绝不仅仅是交感兴奋单一机制。如何界定难治性高血压？临床上导致血压波动不稳定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年见到的对血压的过度