原创周翔宇医学界内分泌频道收录于合集#ADA5个
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要具体情况具体分析
截止到年，全世界约有5.37亿人患有糖尿病，其中2型糖尿病（T2DM）患者占确诊病例的90%以上[1]。尽管糖尿病本身的致死率并不高，但糖尿病所引起的并发症却会严重威胁到患者的生命健康，最典型的就要属心血管疾病了。
尽管过去30年已经开发出有效的药物疗法来改善胰岛素敏感性、降低葡萄糖水平、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和甘油三酯以及抑制血小板活化，从而有效控制血管病变。但仍有许多2型糖尿病（T2DM）和冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）的患者被转诊进行血管重建。那么血管重建是否比药物治疗更有效？在今年的美国糖尿病协会（ADA）年会上，来自NYULangoneHealth的SripalBangalore教授就给大家带来了相关报告。
血管重建vs药物治疗
既往很少有大型随机试验在T2DM患者中将单独的药物治疗与血运重建进行比较。一项总结了10个冠状动脉介入术（PCI）与冠状动脉搭桥术（CABG）的荟萃分析中表示（n=），即使排除了球囊血管成形术血运重建研究（BARI）的实验结果，名糖尿病患者在接受了CABG之后仍然呈现显著降低了30%的死亡率[2]。
还有一项BARI2D研究将名T2DM和稳定CAD患者随机分配到单独药物治疗组或PCI或CABG血运重建组，结果显示，在5年的随访中，药物治疗组和血运重建组之间的死亡率或主要不良心血管事件没有显著差异[3]。
同时，另一项将名稳定型CAD患者（约有三分之一患有糖尿病）随机分配接受药物治疗（OMT）单独治疗或OMT和PCI治疗（每个治疗组随机分配相似数量的糖尿病患者）的COURAGE药物治疗研究也表明，两个治疗组之间的死亡率没有显著差异[4]。
然而，BARI2D和COURAGE中的患者群体主要具有以下特征：1）没有明显左主干病变；2）LVEF正常（每个试验中只有18%的患者射血分数50%）；3）没有高风险缺血特征。由此，我们可以合理推断出，在具有此类高风险特征的T2DM患者中，CABG血管重建通常应该稍优于单独的药物治疗[5]。
血管重建：
CABG还是PCI哪个更好？
T2DM患者通常患有多种CAD，并且有更高的预后不良风险。SripalBangalore教授在会上提到，他们此前一项ISCHEMIA试验的报告表明，CABG/PCI可以降低心血管疾病引起的死亡率和心肌缺血率。但CABG通常优于PCI，因为它可以实现更完全的血运重建，重复血管重建手术的频率通常较低[5]，在SripalBangalore教授报告的另一项STICH试验表明，CABG可以降低死亡率和因心血管事件的住院率。
同时，BARI试验也强调，在T2DM患者中，CABG与持续10年的PCI队列相比具有显著的生存优势[6]。对先前在糖尿病患者亚组中比较CABG和PCI的试验的荟萃分析也证明了类似的降低死亡率风险益处[7]。但在低风险患者中，PCI通常被证明具有与CABG相同的结果，并且在左心室收缩功能正常且单支或双支CAD不累及左冠状动脉前降支（LAD）的患者中，没有证据表明CABG优于PCI。
结论
总而言之，药物治疗现在可以被认为是稳定型CAD糖尿病患者的标准治疗，而在经过强化治疗后仍有症状的患者，或有严重缺血或广泛CAD的患者中，血运重建是更合适的治疗方案。而PCI或CABG的选择则具体取决于疾病的复杂性，PCI是低风险患者CABG的可行替代方案。
参考文献：
[1].Saeedi,P.,Petersohn,I.,Salpea,P.,Malanda,B.,Karuranga,S.,Unwin,N.,Colagiuri,S.,Guariguata,L.,Motala,A.A.,Ogurtsova,K.andShaw,J.E.,.Globalandregionaldiabetesprevalenceestimatesforandprojectionsforand:ResultsfromtheInternationalDiabetesFederationDiabetesAtlas.Diabetesresearchandclinicalpractice,,p..
[2].HlatkyMA,BoothroydDB,BravataDM,etal.:Coronaryarterybypasssurgery