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虫子咬出来的心肌病，如何诊治？
近期EuropeanHeartJournal：CaseReports杂志发表了一则病例：一位反复晕厥的男性患者，通过输注抗生素后就好转了，什么情况？一起来看看~
病例情况
一位54岁男性患者因反复晕厥就诊于急诊科。患者诉晕厥前有短暂头部“发热”的前驱症状，否认伴有胸痛或心悸等不适；患者否认既往有冠心病、高血压病及脑梗等神经系统相关病史。
入院查体：体温37.6℃，血压/71mmHg，双肺听诊未闻及干湿性啰音，心脏听诊律齐，心率较慢，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音；双下肢无水肿。心电图示三度房室传导阻滞，伴室性逸搏心律（33次/分），初步考虑为心源性晕厥。
图1入院心电图图示
进一步行头颅CT未见明显异常信号影，可除外晕厥相关的脑损伤可能。
行经胸超声心动图进一步除外肥厚型心肌病等结构性心脏病可能，并且没有证据表明存在心肌缺血。
由于患者较年轻，无明显相关病史，另外考虑到其长期居住在瑞士莱姆病螺旋体病的高危地区，在入院时遂进行了相关筛查试验，结果示莱姆病螺旋体IgG为73.62AU/mL（参考值10AU/mL）、莱姆病螺旋体IgMAU/mL（参考值18.0AU/mL），滴度显著升高，提示莱姆型螺旋体病可能。
补充询问病史后，患者诉数周前长途驾车后阴囊曾出现皮疹，最终归因于蜱虫的叮咬。
根据血清学结果，认为莱姆病心肌炎可能是导致三度房室传导阻滞的原因，进一步行心脏磁共振显像排除了炎症浸润可能。
考虑患者目前血流动力学稳定，有规律的心室逸搏节律，静息状态下没有明显的心动过缓症状，决定暂不立即植入永久起搏器，开始静脉注射头孢曲松（2g/天），并转移至重症监护病房，若出现血液动力学不稳定的情况，可立即置入临时起搏器。
抗生素治疗的第2天，出现间歇性Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ型），PQ间期为ms。
治疗第2天开始小剂量予异丙肾上腺素持续输注提高心率对症治疗（1-1.5mg/min）。
在入院第5天，停止异丙肾上腺素治疗，在异丙肾上腺素停止后9h出现短暂的三度房室传导阻滞，行心电图显示一度房室传导阻滞，PQ间期为ms（图2）。
图2入院后心电监护变化
入院第6天，24h心电监护中未见PQ间期ms，遂将抗生素改为口服多西环素（mg，每日2次）。之后住院期间患者心电监护稳定于一度房室传导阻滞（PQ间期最长为ms），予院外继续服用抗生素治疗，3周后停药。
院外3个月随访期间，患者未再次出现心悸、晕厥等症状，心电图显示PQ间期为ms，动态心电图未见间歇性房室传导阻滞。
讨论
临床中，患者出现症状性三度房室传导阻滞是一种危急状态，是植入永久起搏器的I类适应证，这里的三度房室传导阻滞强调自身心脏起搏传导系统病变的不可逆性，无论是窦房结功能异常、成人获得性房室传导阻滞、心脏移植术后的患者。
对于一些导致三度房室传导阻滞的可逆性原因，包括服用并非治疗所必需药物引起的症状性窦性心动过缓是植入永久起搏器III类适应证；有希望恢复且复发可能性不大的房室传导阻滞患者（如药物中毒、莱姆病或一过性迷走张力增加，或无症状的睡眠呼吸暂停综合征低氧血症期间）同样是植入永久起搏器的III类适应证，纠正病因后往往可恢复。
其中，莱姆心肌炎（LC）是导致可逆性三度房室传导阻滞的一种罕见病因。
莱姆病又称为蜱媒螺旋体病或莱姆疏螺旋体病，是一种由伯氏疏螺旋体感染引起的自然疫源性蜱传染性疾病。
临床特点为早期广泛性皮肤损害，数周或数月后可出现神经、心脏或关节损害。
由该病所致的心脏病变称为LC，是莱姆病的严重合并症之一，大约8%的患者发生心脏受累。LC常影响房室结并导致房室结传导阻滞（Ⅰ度，文氏现象或完全性心脏阻滞）。有些病例有更加弥漫的心脏病变，如心肌病和心功能不全，或罕见的心肌肥大或全心脏炎。病程仅数周，多数病例可以治愈，部分严重的病变可以致死。
LC与病毒性心肌炎比较其病原体、病因治疗、预后均不相同，早期诊断莱姆病和及时使用抗生素可迅速恢复房室结传导。
确诊莱姆病伴发房室传导阻滞或心肌心包炎等心脏系统表现时应足量、长程应用抗螺旋体药物，可口服或静脉滴注头孢曲松、头孢噻肟、青霉素G或多西环素14天，对于伴有晕厥、呼吸困难、胸痛的患者建议住院治疗并给予持续的心电监护，还应加强对患者蜱防护的教育，避免蜱再次叮咬使病情复发。
心内科医生应加强对莱姆心肌炎的认识，详细询问患者病史，对有蜱叮咬史且合并缓慢型心律失常者，高度怀疑本病，避免莱姆心肌炎的误诊漏诊。
参考文献：
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本文作者：小白
责任编辑：袁雪晴章丽
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