室内阻滞主要涉及希氏束分岔部以下传导系统的阻滞，包括左束支阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、左中隔支阻滞、左后分支阻滞和非特异性室内传导障碍。心室内传导系统广泛性损害时，可以同时出现≥2种束支或分支阻滞，甚至合并窦房阻滞、房内阻滞和房室阻滞，形成多种类型的混合阻滞，心电图表现复杂多变，但无论如何，都存在一些基础的束支或分支阻滞图形。室内阻滞是引起心电图出现宽QRS波的常见原因之一∶
正常心室除极
室上性冲动通过房室交界区后，将继续进入希氏束。希氏束是由很多并行的浦肯野纤维组成的传导束，0相动作电位依赖快钠通道，电传导迅速。
室内传导系统
哺乳动物的室上性冲动通过房室结后，进入希氏束。
成人希氏束宽1.5～2mm，长6.5～20mm。希氏束在室间隔顶部分为左束支和右束支，各自把冲动传递给左心室和右心室的浦肯野纤维，最后激动心室肌。
左束支继续分为左前分支、左后分支和左中隔支。左前分支激动左心室前间隔和侧壁心肌，引起的左心室除极朝向前上方；左后分支是左束支的延续部，呈扇形分布于左心室下壁和后乳头肌，引起的左心室除极朝向后下方；左中隔支分布于室间隔左侧面。
左束支除极时，左前分支和左后分支的除极向量相互抵消，左中隔支因此代表左束支先激动左侧室间隔，开始心室除极过程。
希氏束在肌部室间隔顶部分为左束支和右束支，左束支将冲动传导至左心室的浦肯野纤维，右束支将冲动传导至右心室的浦肯野纤维。
浦肯野纤维网络分布于心内膜表面，最后迅速地把电冲动传递至心室肌，完成左心室和右心室的除极，产生心电图的QRS波。
正常心室除极
整个心脏中，希氏束和浦肯野纤维的传导速度最快，可达-毫米/秒，心室肌约毫米/秒，只有通过正常室内传导系统引起的心室除极时间最短，产生窄QRS波。
正常情况下，左束支比右束支领先10～25ms激动室间隔，左侧室间隔先除极，除极向量朝向右前，指向V1、V2导联，记录到初始除极小r波；同时背离V5、V6导联，记录到初始除极小q波。
正常QRS波形成的机制
A.左侧室间隔先除极，形成V1导联的r波，V6导联的q波。
B.双心室同时除极，形成V1导联的S波，V6导联的R波。
C.右心室流出道和左心室后基底部最后除极，形成V6导联的s波
随后，左心室和右心室同时除极，左心室心肌厚度大于右心室，整体除极向量朝向左心室，V1、V2导联记录到深S波，V5、V6导联记录到高振幅R波。
右心室流出道和室以及左心室后基底部最后除极，除极向量背离V5、V6导联形成小s波；朝向V1、V2导联，完成S波的形成（到基线）。
完全性右束支阻滞
右束支传导中断或传导较左束支延迟40ms时，右侧心脏只能通过左心室的冲动穿室间隔激动，右心室内的激动由心室肌-心室肌的电传导完成，传导缓慢，QRS波增宽，形成右束支阻滞图形。
心电图诊断要点∶①PR间期正常。
②宽QRS波，QRS波间期≥ms。
③V1导联ORS波可呈rsr、rsR、rSR形，R波振幅r波；或呈有切迹的R波，R波峰时间50ms，大型切迹有时虽未超越基线形成s波，但R波凹口明显，整个QRS波呈M形。
④I、Ⅱ、aVL、V5、V6导联有宽浅的s波，s波间期等于R波或40ms。
⑤继发性ST-T改变。ST-T方向与同导联QRS波终末部方向相反∶如终末部为s波，ST段呈上斜形压低或抬高伴T波直立；终末部为R波，ST段呈下斜形压低伴T波倒置。
完全性右束支阻滞
男性，11岁。法洛四联症心外科术后。
心电图示窦性心律，QRS波间期ms，V1导联QRS波呈rsR形伴继发性ST-T改变，蓝色箭头所示部分导联宽浅的s波，s波间期80ms。
心电图诊断：①窦性心律；②完全性右束支阻滞。
右图为V1导联QRS波形放大%，典型的rsR形态伴继发性ST-T改变；完全性右束支阻滞时，左侧室间隔仍先除极，不影响初始除极，V1导联记录到小r波。
完全性右束支阻滞时，aVR导联的QRS终末波恒定为粗钝的r波，代表向右的右心室除极，aVL导联恒定为宽而不深的s波，其余肢体导联的终末部可以为r波或s波。
男性，77岁。诊断慢性阻塞性肺病。
心电图诊断：①窦性心律；②电轴右偏；③完全性右束支阻滞。
V1导联QRS波呈有切迹的R波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联QRS波终末部宽浅s波。
继发性和原发性ST-T改变
完全性右束支阻滞的继发性ST-T改变方向与QRS波终末部分波形方向相反，一旦相同，提示合并原发性ST-T改变。识别原发性ST-T改变有重要的临床意义，对于胸痛患者而言，有助于发现隐藏于继发性ST-T改变中的原发性缺血性ST-T改变。
女性，73岁。诊断扩张型心肌病。
注意Ⅱ导联QRS波终末部为宽浅s波伴T波倒置，V2导联亦为S波伴深T波倒置，存在原发性复极异常，合并长QT间期。
影响心电图ST-T改变的其他临床情况，例如心室肥厚、电解质紊乱等使完全性右束支阻滞的ST-T改变偏离单纯继发性ST-T复极模式，是怀疑并存其他疾病的心电图线索。
完全性右束支阻滞和心肌梗死
正常情况下，V1导联QRS波呈rS形，心肌梗死波及前间隔时，r波丢失，病理性Q波形成，V1导联呈QS形。完全性右束支阻滞的V1导联初始r波存在，心肌梗死波及前间隔发生病理性Q波时，r波丢失，V1导联呈QR波、Qr波。V1导联一旦出现QR波，要考虑完全性右束支阻滞合并前间隔心肌梗死。
男性，38岁。1年前曾患急性心肌梗死。
心电图示窦性心律，V1导联QRS波呈QR形，V1-V5导联病理性Q波，提示陈旧性广泛前壁心肌梗死；值得注意的是，心肌梗死1年后V2-V5导联ST段持续性抬高，要警惕前壁室壁瘤形成可能。
下图：A.普通心肌梗死波及前间隔时，V1导联初始r波丢失，病理性Q波形成，QRSQS形。
B.完全性右束支阻滞时，由于延迟R波的存在，r波丢失后，V1导联QRS波呈独特的QR波。
完全性右束支阻滞时，右心室除极延迟，影响QRS波后半部；心肌梗死时，心肌坏死产生的病理性Q波影响QRS波前半部，因此，完全性右束支阻滞不会掩盖其他部位心肌梗死的病理性Q波。
接近50%的个体，右束支仅由左前降支的第1间隔支或第2间隔支供血，另有50%的个体由左前降支间隔支和右冠状动脉房室结动脉双重供血，因而前间隔/前壁心肌梗死常伴完全性右束支阻滞，也间接提示左前降支闭塞部位至少在第1间隔支或第2间隔支以上部位。
右束支阻滞的分度
■右束支阻滞的阻滞程度也可以进行三级分度：
一度右束支阻滞时，右束支传导相比左束支延迟40ms，且延迟时间恒定。根据延迟程度不同，重延迟出现典型完全性束支阻滞图形；轻度延迟时，V1-V2导联S波出现切迹和r波，I、V5、V6导联出现s波，aVR导联r波增宽、粗钝。
二度右束支阻滞时，心电图出现间歇性右束支阻滞图形。若是二度Ⅰ型右束支阻滞，下传冲动进行性遭遇加重的右束支相对不应期，右束支传导进行性延缓，QRS波可从正常转为不完全性右束支阻滞，直至完全性右束支阻滞，QRS波间期进行性增宽。
A.窦性心律，V1导联QRS波有两种形态，一种是rS形，一种是rSR形，第一种形态固定出现，为正常QRS波；第二种波形的三相波群每四个一组，反复出现，S波振幅进行性加深，R波振幅进行性增加，QRS波间期进行性增宽，系二度Ⅰ型右束支阻滞。
二度Ⅱ型右束支阻滞时，下传冲动若遇正常应激期，QRS波正常，若遭遇右束支有效不应期，出现完全性右束支阻滞图形。
2∶1右束支阻滞时，正常QRS波和完全性右束支阻滞图形交替出现；高度右束支阻滞时，心电图QRS波群以完全性右束支阻滞图形为主，散在正常QRS波。
B.同一患者不同时间记录的心电图，正常QRS波和完全性右束支阻滞图形（红色圆圈）交替出现，为2︰1右束支阻滞。
三度右束支阻滞时，心电图恒定出现完全性右束支阻滞图形，实际和严重的一度右束支阻滞无法鉴别，只是一度右束支阻滞的右束支传导延迟，三度是传导中断。
诊断二度右束支阻滞，应确保以下两个条件∶
①匀齐的P-P间期或其他室上性节律；
②匀齐的PR间期，排除心率波动引起的3相右束支阻滞。
此外，还需排除发生于舒张晚期的起源于左束支或室间隔左侧的室性期前收缩。
不完全性右束支阻滞
QRS波具有右束支阻滞形态，但间期ms时，称为不完全性右束支阻滞。
心电图诊断要点∶①V1或V2导联QRS波呈rsr形，通常r波振幅r波。
②I、aVL、V5、V6导联s波增宽，aVR导联r波增宽。
③窄QRS波具有右束支阻滞形态，但间期ms。
不完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞是种截然不同的心电图实体，仅有5%的不完全右束支阻滞进展为完全右束支阻滞。不完全性右束支阻滞见于部分正常人，即正常变异，也见于器质性心脏病患者，例如右心室扩张、致心律失常右室心肌病等。
室上图形
临床上，不完全性右束支阻滞需要和室上嵴心电图鉴别。室上心电图是右心室流出道和室上嵴区域生理性延后除极或除极电势增大，是一种正常变异，约见于5%的个体，V1导联QRS波呈rsr形，间期ms，通常r波振幅r波，主要鉴别诊断如下：
室上心电图
男性，24岁。临床无器质性心脏病。
心电图V1导联QRS波呈rSr形，QRS波间期ms。
不完全性右束支阻滞和室图形的鉴别
房间隔缺损的V1导联QRS波可呈rsrs或rsRs形，这是右心室扩张引起右心室流出道和室上延迟除极，并非生理性改变，QRS波多呈四相波或多于四相，本质是碎裂QRS波。
V1导联多组分QRS波的鉴别诊断
A.一例不完全性右束支阻滞，QRS波呈rsR形，R振幅r波，R/s振幅比值1伴继发性T波倒置。
B.一例上嵴图形，QRS波呈rsr波，r/s振幅比值1，T波直立。
C.一例肺动脉瓣狭窄，V1导联呈rsRs波，酷似不完全性右束支阻滞，实际是一种碎裂QRS波，典型右束支阻滞仅有3相波。
D.一例房间隔缺损的碎裂QRS波。