周逊肾内科主任
一般将慢性肾脏病（CKD）分为五期，相对来说，处于CKD1-2期患者的病情是比较轻的，处于CKD3期患者则为病情轻重的分水岭，处于CKD5期患者已经是病情最为严重的尿毒症了。今天笔者将要谈到的是病情比较严重但还不是最严重的CKD4期。有人说，已经到了慢性肾脏病４期了，迟早都会变成尿毒症，治不治疗还不都一样？肾为先想说的是，就算到了CKD4期，治疗或不治疗或不规范治疗，结果都会有非常大的不同。
先来说说什么是慢性肾脏病４期（CKD4期）？肾小球滤过率（GFR）介于15－30ml/min之间的慢性肾脏病，就可诊断为CKD4期。
这里的GFR，是以血肌酐检测结果并通过公式（如CKD-EPI）计算算出，也可以通过其它检测方法（如ECT）得出。如若用血肌酐检测结果计算得出的肾小球滤过率作为慢性肾脏病的分期标准，则必须先纠正或排除慢性肾脏病合并的急性肾损伤导致的血肌酐可逆性升高。这是因为，有急性加重或可逆因素引起的高上去的血肌酐并不是慢性肾脏病患者病情的真实情况，以此作出的肾小球滤过率也不是慢性肾脏病患者真实的GFR。影响血肌酐一过性升高的急性或加重因素，包括感染（细菌或病毒感染）、血容量不足（大量出汗、过度利尿、消化道大出血及大面积烧伤等）、饮食原因（高盐或高蛋白饮食）及不良生活方式（熬夜、剧烈运动及纵欲过度）等。
这些原因或诱因导致血肌酐快速升高（及时采取有效措施也可以让其快速降下来）的情况，在慢性肾脏病的病程中（尤其见于慢性肾脏病４期等中晚期患者）是特殊容易出现的，也非常常见。一旦合并出现上述并发症，患者都应该第一时间去肾内科积极采取有效措施。
具体有哪些肾病会逐渐发展成慢性肾脏病４期？其实，诊断为CKD4期，并不是原发病的诊断，而是慢性肾病的功能或分期诊断，在作出CKD4期这一诊断前，必然还会有一个诊断，即原发病诊断或病因诊断。比如，IgA肾病或过敏性紫癜性肾炎等就属于病因或原发病诊断，其它包括狼疮性肾炎、多囊肾病、高血压性肾损害及慢性肾盂肾炎等也是病因或原发病诊断。也就是说，这些肾脏疾病都可进展为慢性肾脏病４期这一肾功能较差的严重阶段。若各种肾脏疾病到了这一阶段，虽然不能诊断尿毒症，但它离尿毒症仅一步之遥。不是尿毒症，就不需要立即采取血液透析等肾脏替代治疗措施。但若不治疗，患者将会以更快速度向CKD5期方向发展，同时也会出现威胁生命的严重并发症，患者将会过早接受透析或肾移植等肾脏替代治疗的同时也会明显增加死亡风险。
因此，到了慢性肾脏病４期，患者也要接受各种有效治疗措施，为的是减少死亡风险与延长到尿毒症并进行肾脏替代治疗的时间。那么，有哪些措施是有效治疗手段呢？主要包括如下五个方面。
１.治疗高血压
到了CKD4期，几乎%都会并发高血压，而且往往不是一般的高，通常会达到高血压2级或３级水平。同时，由于此时患者的肾功能非常差，而且尚未接受透析治疗，因此，可选择的降压药非常少。然而，如果不能将血压控制达标，患者的病情进展会更快，而且还容易并心脑血管等威胁患者生命的危险并发症。可选择的降压药，常见的是钙离子拮抗剂、利尿剂及α或β受体阻滞剂，如苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托洛尔及特拉唑嗪等。
２.改善贫血
到了CKD4期，几乎%都会并发肾性贫血，而且往往不是一般轻度贫血，而是达到中重度贫血程度。合并肾性贫血之后，不仅会明显影响患者的生活质量，还会进一步促进慢性肾病的进展。除了使用促红细胞生成素（EPO）之外，往往还应该加用铁剂及叶酸等“原料”的补充。也可改用罗沙司他等低氧诱导因子（HIF）脯氨酰羟化酶抑制剂来改善与治疗肾性贫血。
３.防治感染
到了CKD4期，患者的抵抗力会更差，而且一旦并发了感染性疾病（如上呼吸道感染等）之后，就可能导致患者已经明显升高的血肌酐会进一步升高，甚至在一夜之间达到“尿毒症水平”（还不能立即作出尿毒症的诊断）。因此，积极防治感染也是慢性肾脏病４期患者重点