原创王玉伟、金迪医学界心血管频道收录于话题#心内侦探事务所21个
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诊断要点快收下！
最近“心内事务所”有些“不务正业”，因“胆囊炎”、“胰腺炎”，误诊为冠心病的颇多，消化的同行们看我的眼神都带着一丝疑问，我自己也总盼着啥时候咱也能帮他们一把，显一下威风。这不，机会来了……
委托人是66岁男性，他讲起了自己的故事：“这已经3个月了，一开始就是心口窝疼……哦，你们管这里叫‘上腹部’，有的时候还有反酸、胸闷，都是大半夜犯病，每次难受10分钟就自己好了。昨天晚上难受得更厉害了，疼了1个小时。道理都懂，这里虽然叫心口窝，但是属于肚子，得去消化嘛，你看看查了这堆……”
说罢，他摆出了腹部超声、淀粉酶的结果，都是阴性结果。委托人继续说道：“这些都没啥事儿，我觉得是查得不彻底，得查胃镜。但是消化事务所的人说得先查心电图，心电图没事儿的才能查胃镜。可一查心电图，胃镜不让做了，然后就打电话把我‘支’到你这里了。”
再后面的故事我就知道了，心电图一出，“消化事务所”的同事觉得有些问题，就打电话请我帮助，我看了心电图，立刻说前降支有问题，就把这位还有所不服的委托人请过来了。
这位委托人虽然没有高血压、糖尿病，从来没查过血脂，但是每天2包烟、1斤酒，体型也肥胖，再加上高龄，冠心病的危险因素倒是不少。更重要的是这份心电图，变化很有意思。
图1：心电图结果
助手波仔看着心电图对我说：“上腹部痛提示下壁病变啊，我看这下壁导联也没啥事儿啊。”
我说：“你再看，有啥问题？”
波仔又瞅了一会儿：“前壁T波双向，很严重吗？又不是深倒置，又不是ST段变化。”
我说：“这叫Wellens综合征II型，提示前降支严重病变，急查心肌损伤标记物，准备安排造影。”
波仔显然有些不相信，嘴里嘟囔着：“真这么严重吗？”，但还是麻溜的收集证据去了。
侦探档案
生命体征平稳，心肺查体未见明显异常。
心肌损伤标记物：肌钙蛋白T83.0ng/L（0-14ng/L），肌酸激酶同工酶5.98ng/L，肌红蛋白24.5ng/L。
脑钠肽（BNP）：46.7pg/mL（0-pg/mL）。
血常规、生化、凝血功能、甲状腺功能大致正常。
心脏超声：射血分数（EF）55%，二、三尖瓣少量返流，左室充盈异常。
侦探贴纸1
Wellens综合征：Wellens综合征发现于年，又称“前降支T波综合征”。
心电图表现为“ST段无改变，V2、V3导联为主的特异性T波倒置改变，有时可扩展到V4-V6导联”，根据T波形态的不同，分为I型（T波对称、深度倒置，占76%），II型（T波双向，占24%）。
看到手中的证据，我说：“这份心电图变化一般来说提示前降支严重狭窄，肌钙蛋白升高提示心肌梗死，但是咱们委托人都是在后半夜发病，还要考虑冠脉痉挛加重心肌缺血的因素，所以冠脉病变并不一定非常严重，还是安排造影吧！”
事情进展有些快，委托人有些懵，波仔也存在疑问，但是经过解释后，委托人还是接受了冠脉造影，术中发现前降支中段节段狭窄60%，确诊为冠心病，未植入支架。结合患者发病时间，考虑存在冠脉痉挛，在抗血小板及他汀药物同时，加用地尔硫卓预防痉挛。第二天再复查心电图，前壁导联出现巨大倒置T波，未再出现上腹痛、胸闷痛等症状。
波仔现在来了兴趣，不断向我发问，我也提供了更多关于Wellens综合征的知识。
侦探贴纸2
Wellens综合征提示前降支近端严重狭窄，且容易发生闭塞、ST段抬高型心肌梗死，一旦诊断应立即冠脉造影。
有研究认为Wellens综合征的出现与心肌顿抑相关，随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，心功能可逐渐恢复；也有研究认为是自发性再灌注的前降支闭塞所致，前壁ST段抬高型心肌梗死成功再灌注治疗后约60%病例出现这种心电图变化。
Wellens综合征患者早期检测心肌损伤标志物正常，且在心绞痛缓解数小时或数天后出现T波倒置改变，这种不同步表现导致诊断延误。
事到如今，委托人还是有些疑问：“人都说‘抽烟伤肺、喝酒伤肝’，高血压的人才容易得心脏病，我除了抽烟喝酒，啥病都没有，怎么就心脏病了？”
闻及此言，我又不禁感慨全民宣教的任重道远，我说：“高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒等多种因素都与冠心病的发生相关，您以后得戒烟酒了。”
回到小区，看到楼道宣传栏里贴着的宣传标语，我竖起来大拇指，这大概就是全民宣教的希望之光吧。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（版）[J].中华外科杂志,,59(6):-.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：王玉伟金医院
本文审核：赵洁慧
责任编辑：袁雪晴章丽
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