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记住这13个指标！
“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。
该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。
心脏性猝死（SCD）是造成心血管疾病死亡的主要原因，也是重要的公共卫生问题。SCD大多数发生在院外，没有任何预警信号。结构性和功能性的心血管异常是心脏骤停的易感因素，当出现心脏骤停时，会突发电学的不稳定与室颤。
让我们来一起学习一下，临床常见的心电学预测SCD的指标有哪些？
临床常见预测SCD的心电学指标
1、P波
P波代表心房的去极化和心房的电传导，P波持续时间的延长意味着左右心房之间的传导延迟，称为心房间阻滞，与心房颤动有关。
最近研究也显示，心房间阻滞的存在增加了普通人群中的全因心血管死亡率和中风死亡率；V1导联的P波负向部分大于1mm可增加SCD及非致命性事件（如心房颤动、冠心病、心衰和中风）的风险。
2、QT间期
体表心电图QT间期代表心室去极和复极化持续的时间。
心室复极时间的延长表现为QT间期延长，复极离散度增加，体表心电图表现为T波尖峰到T波终末（Tpeak-Tend）的时程延长，室性快速心律失常的易感性增加。QT间期延长可以是先天性、获得性和药物诱导的，有时是致命的心律失常。
图1：QTc间期的正常范围
当QTc间期大于或等于ms，猝死风险显著增加。Schwartz等研究显示，随着QTc逐渐延长，LQT患者的生存率显著下降。
患者的性别不同，SCD风险也不同。成年女性中LQT2患者的猝死风险显著高于男性，而在12岁以下的男性患者中LQT3的患者猝死风险更高。
图2：LQTc危险分层示意图
3、T波峰末（Tp-Te）间期
Tp-Te代表了心室不同部位复极最早完成和最晚完成时间的差值，从动作电位角度看，代表了心室肌的相对不应期，此时心室肌的兴奋性逐渐恢复，Tp-Te间期延长是复极离散度增加的表现，更易产生折返，增加了恶性室性心律失常的发生。
QT间期延长相当于心室总不应期延长，Tp-Te间期的临床价值明显优于QT间期及离散度价值。
图3：T波峰末间期与SCD的关系
4、QRS时限延长
QRS时限延长是SCD及全因死亡率的重要预测因子。
以前的研究已经证实，QRS时限延长与冠心病、心肌炎和充血性心力衰竭患者的死亡率增加有关。
Kurl等人报道了男性静息心电图QRS时限与SCD的关系，研究显示QRS时限每增加10ms，SCD风险增加27%，多因素分析表明，QRS时限是SCD独立预测因子。
LIFE研究显示，QRS时限可作为高血压伴有左室肥厚患者猝死风险的独立预测指标。
5、束支传导阻滞
在完全性左束支阻滞中，R波及S有切迹呈“碎裂完全性左束支阻滞”，可预测急性心肌梗死及猝死风险，右束支传导阻滞可代表位于右心室或下壁的心肌瘢痕，预后优于左束支传导阻滞，完全左束支传导阻滞或右束支传导阻滞与运动员的训练无关，被认为是异常的心电图。
不完全的右束支传导阻滞和QRS电压的增加可能是由于心室质量增加（左或右）、心腔扩大和心室壁增厚，是运动员训练相关的生理心电图改变。
6、碎裂QRS波
碎裂QRS波（fQRS）是指在静息12导联心电图中存在着的QRS三相波呈RSR型，伴或不伴有Q波，存在较多切迹的多向波，QRS时限可能是正常的（ms），也可能延长（ms）。
fQRS在许多疾病中被认为是SCD的危险因子，如冠心病、心力衰竭、肥厚型心肌病、致心律失常性右室发育不良/心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病和许多类型的遗传性离子通道病，如Brugada综合征和长QT综合征。
fQRS代表心肌内由于心肌瘢痕、纤维化存在传导延迟导致各向异性，值得注意的是fQRS并不具有疾病特异性，诊断疾病时需要结合其它临床表现。
图4：不同形态的fQRS
7、室性早博与非持续性室速
室性心律失常是危及生命的心律失常，通常与冠心病有关。室性早搏出现切迹时常代表存在心肌瘢痕，具有预后价值。
当肥厚型心肌病患者动态心电图中监测到非持续性室性心动过速，为SCD的高风险人群。
根据最新指南，每10秒两个或两个以上的室性早搏或室性心律失常，被认为是病理性心电图的表现，多与运动员训练无关。
8、早期复极综合征
早期复极波（ER）是指在2个相邻的下壁或侧壁心电导联中J点（即QRS波群和ST段的交界处）抬高0.1mV，早复极伴无法解释的室颤（VF）/室速（VT）发作，为早复极综合征。
ER分为两部分，包括ST段抬高、QRS末端切迹/顿挫。研究表明，特发性室颤患者ER的发生率高于对照组（31%vs5%，P0.），ER可能存在遗传因素。
Nunn等人发现，心脏骤停（SCA）患者的一级亲属与对照组相比，体表心电图上更有可能出现J点抬高。
早复极心电图的表现具有频率依赖性，频率越慢，J波增大后，更易发生尖端扭转性室速，早期复极是否可以用来可靠地预测SCD仍有待观察，但其易于检测使其成为未来一个很有价值的预测指标。
早期复极综合征的高危心电图表现：
下壁导联出现早复极表现；
长RR间期后J波和ST段的变化有明显动态改变，具有很大的不稳定性；
J波振幅大于0.2mv，特别是骤然升高的J波或者J波振幅呈现交替改变时，常常伴随着心律失常电风暴；
ST段呈现水平型或下斜型改变或者呈λ改变；
多个导联出现早复极表现，即“Globle”样早复极心电图。
图5：“Globle”样早复极心电图
9、T波电交替（TWA）
TWA是指主导心律规整时，心电图的T波的振幅、形态和极向出现逐博交替变化。目前其发生的机制尚未完全阐明，复极化电交替可出现在心室颤动发生前，可见于急性缺血性心肌病、冠状动脉痉挛、电解质紊乱或者一系列先天性或者后天性的长QT综合征患者。
图6：T波电交替
T波电交替是SCD的独立预测指标，预测价值优于信号平均心电图（SAECG），在预测室性心律失常方面与心内电生理检查具有同等价值，其主要用于SCD的危险分层，特别是用于筛选植入ICD一级预防患者。
10、心率变异性（HRV）
HRV是指逐次心跳周期差异的变化情况或者说是指心跳快慢的变化情况，是由两个相邻的R-R间期长短决定的，即从第一次心动周期至下一次心动周期间的微小差异。
健康的人随着时间的推移表现出相当大的HRV，HRV已被证明是副交感神经功能的指标，较低的HRV的室性心律失常和死亡率的风险明显增加。在MI后人群中，HRV低的患者，1年死亡风险显著增高。
HRV受多种因素的影响，包括年龄、性别和药物使得很难在广泛的病人群体中推广，HRV必须与其他心电图指标[如TWA和心率震荡（HRT）]才能达到实质性的预后价值。
11、左心室肥厚
心电图中左心室肥厚的标准，尽管敏感性低，在心脏猝死方面是个非常有价值的预测指标。在高血压患者中，左室肥厚是靶器官损害的标志，强烈预测着SCD、心肌梗死、充血性心力衰竭和中风的发生。
12、HRT
HRT是指一次室性早搏后窦性心律先加速后减速的变化，即窦房结对室性早搏的反应敏感性变化。早在年Schmide等提出的一个新的无创检查指标，认为它可以预测心肌梗死后患者的SCD风险。
室性早搏后，正常反应是心率最初增加，然后回到基线。这些变化是室前收缩引起的血流动力学紊乱的结果，以及它们发生的速度最终提供有关心血管自主神经功能的信息。
心率震荡由震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）两个参数确定。心率震荡初始是相对的室前收缩引起的RR间期的变化，震荡斜率是RR间期回到基线的变化率。
心率震荡在心肌梗死后人群中得到了最广泛的研究，并被证明是SCA风险的一个强有力的独立预测因子。在从Holter监测获得的信息中，心率震荡可能是预测SCD最有前途的参数，可能是多因素评分系统的一部分。
13、SAECG
SAECG是一种放大和处理的心电图，亦称作“高分辨心电图”。采用信号平均技术将微伏级的心电信息（窦房结、房室结、希-浦氏系统的电活动和心室晚电位），通过放大叠加和滤波记录下来。晚电位出现在QRS波的末端部分，产生于传导缓慢的区域，表明病变心肌的去极化延迟，这可能增加了室性心律失常发生的风险。
SAECG具有较高的阴性预测值，较低的阳性预测值和技术挑战，SAECG阳性是目前最常被用作相当罕见的遗传性致心律失常性右室心肌病的次要诊断标准之一。
小结
心电图是识别预后不良风险增加的有价值的无创方法，在一般人群和常规人群的风险分层中起着重要作用；
虽然体表心电图为预测SCA提供了大量有用的信息，但任何单一的指标都不足够强大到预测SCD的风险；
识别SCA危险分层的新工具是当前研究的一个活跃领域。似乎一个或多个体表心电图指标，包括非持续室性心动过速、高静息心率、心率震荡和T波峰末间期可能成为未来多因素危险分层计算器的有用组成部分。
专家介绍
刘兴鹏
主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
刘兴鹏大夫心电图时间2.0：全年50期理论教学课程，视频形式，每期20-30分钟，每周精选一个和临床实践高度相关的心电图话题进行透彻解读，采用新颖的直接从图形入手的教学方法，循序渐进，最终构建出完整的临床心电图学知识架构。另有配套的案例分析课和互动答疑课，在哈特瑞姆APP上独家放送，期待您的学习。
本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人
本文整理：紫菀
责任编辑：袁雪晴章丽
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