那么，如何来区分室早的好和坏呢？且让我们从头道来。
作者：何医院
Lown’s分级
最早做出这方面尝试的是Lown和Wolf医生。他们在年对例急性心肌梗死患者住院期间的心电监测资料，按照“危险性”对伴发的室早进行了分级，进而推测不同级别的室早与猝死之间的关系。
这一方案称为室早的Lown’s分级法，简单直观，很快得到临床广泛应用；其分级的依据是室性心律失常的频发和/或复杂程度。室早级别越高，其危险因素越大。具体见表1，一般认为，Ⅲ级以上的室性早搏危险程度较高，也就是坏的室早，需要干预和治疗。
表1室早的Lown’s分级
Lown’s分级方案源于急性心肌梗死患者的资料，原则上只适用于急性心肌缺血的患者，对急性冠脉综合征室早的危险分层有实用价值；对扩张型心肌病、充血性心力衰竭患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识；对正常人的室早没有预测价值。由于目前尚无理想的、被广泛认可的评估方法，因而Lown’s分级方案一直被沿用。
Schamaroth’s室早分类
鉴于Lown’s室早分级的上述不足，部分在Lown’s室早分类中级别较高的室早不一定提示基础心脏病变，在健康人体也可见到，后续也未发现猝死等严重事件，也就是Lown’s室早分类有时不能真正区分室早的好和坏；为此，南非国际著名的心电图大师根据室早的QRS波群和ST-T波的形态特征，提出了病理性和功能性室早的心电图鉴别要点，称为Schamaroth’s室早分类法（表2）。
表2Schamaroth’s室早分类法
病理性室早起源的心肌伴有基础病变，其除极产生的QRS波形态的特征很强：①振幅低：QRS波的振幅常＜1.0mV；②时限宽：室早的QRS波时限＞ms时几乎均为病理性室早；③切迹或顿挫：病理性室早的QRS波常有明显的切迹或顿挫；④ST段：ST段的相应部位存在等位线；⑤T波：T波高尖并对称。而功能性室早的心电图表现和上述截然不同。病理性室早坏，功能性室早好。病理性室早示例见图1，功能性室早示例见图2。
图1病理性室早示意图，可见QRS波振幅低、时限宽，伴多发顿挫
图2功能性室早示例，可见QRS波振幅高，相对窄，光滑无顿挫
Hoffmayr积分
起源于右室流出道的室早、室速临床常见，90%的特发性右室流出道室早、室速经射频消融可获根治。但该部位又是致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者心脏发育不良三角的顶端部位，故其伴发的室早、室速也能位于该部位。当室早或室速符合右室流出道室早、室速的心电图特征时，究竟属特发性还是伴发于ARVC者，两者鉴别具有重要意义，Hoffmayr提出了鉴别两者的心电图积分法。
右室的形态近似一个锥体，室上嵴将其分成下方的固有右室，上方的漏斗部或肺动脉圆锥，可看成是肺动脉起点，故右室流出道位于右室的左上方，相当于右室心底部，位置较高。起源于该部位的室早心电图有如下特点：①类左束支阻滞图形：右室流出道的室早、室速起源于室间隔右侧，QRS波形态类似左束支阻滞；②下壁导联高大R波：右室流出道位于右室心底部，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极位于心脏下方，故记录到高大R波；③aVL导联的QRS波为负向波：因aVL导联的探查电极位于心脏上方，故QRS波以负向波为主。
Hoffmayr积分用于鉴别是特发性右室流出道室早、室速，还是ARVC伴发的右室流出道室早、室速。积分标准如下（表3）：①窦性心律的V1～V3导联T波倒置时，记3分；②室早或室速的I导联QRS波时限≥ms，记2分；③当室早、室速的QRS波存在R波升支或降支有顿挫（分布在基线一侧），且顿挫振幅＞0.05mV时，记2分；④室早的移行区位于V5或V6导联时，记1分。
表3Hoffmayr积分
积分最高为8分，当积分≥5分时，提示为ARVC伴发室早、室速，＜5分时为特发性室早、室速。如图3，可见室早符合右室流出道特点，但QRS时限宽、多导联顿挫、V1-V3导联T波倒置、V6导联移行，Hoffmayr积分为8分，考虑为ARVC伴发室早。而图4室早除了QRS波略增宽外，光滑无顿挫，V1-V3导联T波直立，V3正常移行，Hoffmayr积分为2分，考虑为特发性室早。
图3Hoffmayr积分为8分，考虑为ARVC伴发室早
图4Hoffmayr积分为2分，考虑为特发性室早
当然，随着研究的进展，会有越来越多的指标来评估室早的预后。但看了这几招，相信你已经可以在室早的好坏鉴别中一试身手了。那就用你的火眼金睛，找出室早队伍中的破坏分子吧！
参考文献：
1.HoffmayrKS,MachadoON,MarcusGM,tal.Elctrocardiographic