60多岁的赵阿姨是一名退休职工，平时在家就喜欢跳一跳广场舞，但是她因为平时有冠心病，因此运动量不大，并且一直在吃氯吡格雷、阿托伐他汀等二线药物，平时身体也还好。
最近1个月赵阿姨老是感觉胸口发闷，特别是早上好发，并且可以伴有胸前和左上肢的放射性疼痛，每次发作10分钟左右，但是舌下含服硝酸甘油后可以迅速缓解，由于发作频次越来越多，赵阿姨害怕是心肌梗死，医院进行检查。医生听了赵阿姨的情况后给她进行了冠状动脉的血管检查，结果发现并没有中重度的阻塞，于是给她完善了24小时心电图，结果发现赵阿姨在一天内可以看到多次ST段改变，而心脏彩超可以看到壁运动障碍，结合其临床表现，最终排出了心肌梗死的可能，并诊断为冠脉痉挛，医生在吡格雷、阿托伐他汀等二线药物的基础上加上了2种针对性的治疗药物，很快赵阿姨的症状得到了控制。
冠脉痉挛是临床较为常见的心血管疾病之一，其本质为冠状动脉在病理性诱因的作用下发生可逆性的、完全性或者次完全性闭塞，导致出现心慌、胸闷、胸痛，并且时间较长，往往在10分钟左右，流行病学研究表明在冠心病人群中发生冠脉痉挛的几率高达15%，而且反复发作的冠脉痉挛容易诱发严重心肌缺血、心律失常等不良事件，甚至会导致患者发生猝死，因此积极预防冠脉痉挛对于冠心病患者而言是非常重要的。
一、冠脉痉挛的发病机制和特点
冠状动脉是给心肌供血的主要血管，其结构的完整性直接会影响到心肌的功能和营养，但是冠状动脉非常容易受到外界因素的影响发生硬化或者生成冠状动脉斑块，进而导致一系列供血不足表现，这就是冠心病的主要发病机制。部分冠心病患者伴随着病情的加重，导致冠状动脉本身的敏感性增高，非常容易受到缺氧、炎症因子、高温等病理因素的影响而导致血管收缩，并且是导致冠状动脉发生完全或次完全闭塞，但是这种闭塞是可逆性的，等外界因素减弱或者消失后症状也会迅速消失，这种情况就被称为冠脉痉挛。
目前冠脉痉挛的发病机制尚不明确，其发病机制可能与血管内皮功能障碍、炎性反应、氧化应激、血管平滑肌高反应性等多方面的因素相关。
首先，冠状动脉的高敏感性是冠脉痉挛的主要机制之一。研究发现冠状动脉血管内皮结构和功能的变化会导致冠状动脉的敏感性增加，进而对于缺血、缺氧的耐受性降低，导致其在外界因素的刺激下发生严重挛缩，导致发生急性心脏供血不足，并且持续时间较长。
其次，冠状动脉内皮细胞结构损伤是诱发冠脉痉挛的病理基础。炎症反应、氧化应激反应、动脉粥样硬化等都会直接对冠状动脉内皮细胞的结构和功能造成损伤，继而导致其发生能量代谢异常，对于外周环境的耐受性下降，这是诱发冠脉痉挛的基础。
第三，自主神经系统紊乱是诱发冠脉痉挛的病理机制之一。临床研究发现冠心病的患者体内往往存在自主神经系统紊乱，这导致其交感神经活动增强，而交感神经主要起到收缩血管、促进心律、增强心肌收缩等作用，而交感神经不定时的功能紊乱是诱发冠脉痉挛的重要机制之一。
最后，血液高凝状态是诱发冠脉痉挛的重要因素。动脉粥样硬化、血栓形成等都会造成血液处于高凝状态，这非常容易导致血液流行速度减慢，并且非常容易形成血栓，而这些因素都是导致心肌缺血加重的危险因素，也是造成冠脉痉挛的终于因素。
二、冠脉痉挛和心肌梗死的区别
冠脉痉挛的发作往往是无明显诱因的，而且发作时间多在5-10分钟，因此与稳定性心绞痛是非常容易区别的，但是由于冠脉痉挛会造成冠状动脉完全性闭塞，因此其临床症状与心肌梗死非常相似，但其实这两者是有明显区别的，我们可以从以下3点进行鉴别。
1、舌下含服硝酸甘油是否有效
冠状痉挛的本质是血管发生剧烈收缩，因此对于硝酸酯类的药物非常敏感，往往舌下含服硝酸甘油后可以快速地缓解；心肌梗死的本质是血栓阻塞冠状动脉，因此舌下含服硝酸酯类药物往往没有什么明显效果，甚至会诱发症状加重，因此通过诊断性的药物治疗是准确分辨两种疾病的首选。
2、是否存在ST段抬高
急性心肌梗死发生时会出现ST段抬高的特征性表现，并且往往持续时间较长；冠脉痉挛发作时ST段往往是下降或者低平表现，这是一种心肌缺血的特征性变化，并且这种变化维持时间不长，往往很难第一时间捕捉到，需要通过24小时的心电图进行监测。
3、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶的升高
急性心肌梗死往往伴随着多种心肌标志物的改变，其中最为具有特异性的就是肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶的升高，这往往标志心肌存在实质性的损伤；冠脉痉挛的患者体内心肌标志物往往无明显变化，或者轻度升高，而且肌钙蛋白往往是正常，这是因为冠状动脉具有一定的代偿作用，心肌损伤较小。
三、如何诊断冠脉痉挛
冠脉痉挛是可逆性的，因此只有在发作时进行检查才能准确发现异常，怀疑冠脉痉挛的患者可以通过以下几种检查进行确诊；
1、冠脉造影检查
冠脉造影检查是针对冠脉痉挛的金指标，通过冠脉造影检查可以看到冠状动脉血管的自发性挛缩，同时也可以看到使用硝酸甘油后动脉血管的明显扩张，冠脉造影检查不仅可以针对冠脉痉挛，更重要的是可以第一时间排出心肌梗死的可能，如果明确为心肌梗死可以第一时间进行溶栓或者支架治疗。
2、24小时动态心电图
冠脉痉挛的发作是无规律的，并且持续时间多在5-10分钟作用，因此心电图检查往往是来不及的，而进行24小时心电图可以准确抓捕到冠脉痉挛的信号，看到T波、ST段的改变，因此可以作为冠脉痉挛的次要依据。
3、舌下含服硝酸甘油
冠脉痉挛患者对硝酸甘油是非常敏感的，往往舌下含服1分钟内即可见效，胸闷、胸痛等症状可以明显缓解，因此进行诊断性药物治疗可以作为辅助性的诊断依据。
四、科学服用5种药物改善冠脉痉挛
冠脉痉挛对于心脏的损伤非常大，容易诱发心肌梗死、心力衰竭、心律失常等不良后果，甚至会诱发心源性猝死，因此积极防治冠脉痉挛是非常重要的，临床常用下列5种药物防治冠脉痉挛。
1、尼可地尔
尼可地尔是一种尼克酰胺硝酸盐类衍生物，是临床治疗冠脉痉挛的首选药物，其不仅可以激活平滑肌中的鸟昔酸环化酶，从而有效舒张冠状动脉的平滑肌，舒张冠状动脉，并且可以通过激活K离子通道，解除冠脉痉挛，减少血管阻力。但是需要注意的是长期口服尼可地尔会出现头痛、头晕、耳鸣等不良反应，这是由于尼可地尔会影响内耳循环所致；其次，口服尼可地尔会出现肝功能异常，因此服药期间应该监测肝功能。
2、地尔硫卓
地尔硫卓是一种钙离子通道阻滞剂，其作用余心血管平滑肌上，可以有效抑制平滑肌细胞中的钙离子内流有关。地尔硫卓可以有效扩张心外膜和心内膜的冠状动脉，疏松血管平滑肌，从而有效缓解冠状动脉痉挛。但是需要注意的是口服地尔硫卓容易出现心动过缓、低血压、心悸等不良反应，但是大多数可以耐受；其次，口服地尔硫卓会造成胃肠道不良反应，如食欲减退、腹泻、便秘等；最后，少数患者对于地尔硫卓过敏，容易出现瘙痒、荨麻疹等不良反应，这种情况建议停药。
3、单硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯是防治冠心病、心绞痛等心血管疾病的常用药，可以有效快速扩张冠状动脉，改善心肌缺血状态，并且可以改善心肌细胞的能量代谢，提高心肌细胞对于缺血缺氧环境的耐受性，减少心肌损伤，保护心肌细胞的结构。单硝酸异山梨酯往往需要长期口服，但是长期口服单硝酸异山梨酯可能出现血管性头痛，少数患者会出现面部发热、潮红等不良反应，但是大多数可以耐受；其次，长期口服单硝酸异山梨酯会导低血压，因此低血压的患者慎用。
4、抗血小板聚集药
阿司匹林和氯吡格雷都是临床常用的抗血小板聚集药，其可以有效改善血液粘滞状态，同时可以抑制血栓形成，改善冠状动脉的供血状态，是防治冠脉痉挛的基础药物之一。长期口服抗血小板聚集药容易对胃肠道形成损伤，诱发胃痛、胃溃疡等不良反应，甚至会诱发胃肠道出血，因此一定要注意胃肠道的反应，必要时进行护胃治疗；其次长期口服抗血小板聚集药容易造成凝血功能异常，因此需要定期监测凝血功能。
5、降脂稳定斑块药物
阿托伐他汀、辛伐他汀等降脂稳定斑块药物是防治冠脉痉挛的基础药物之一，其可以有效稳定冠状动脉粥样硬化斑块，改善心脏供血。长期口服降脂稳定斑块药物会导致肝功能异常，因此一定要定期监测肝功能；其次，少数患者口服他汀类药物会诱发肌肉损伤，出现肌酸激酶异常增高，如果发生这种不良反应则需要停药。
五、总结
综上所述，冠脉痉挛是临床常见的心血管疾病之一，其容易与心肌梗死相混淆，因此必须进行鉴别，可以进行冠状动脉造影、24小时心电图等方式进行鉴别，同时也可以通过舌下含服硝酸甘油的方式进行鉴别；其次，日常防护冠脉痉挛非常重要，可以通过科学口服5种药物进行日常防护，减少冠脉痉挛的发作，保护心脏功能。