张老先生不仅有高血压、糖尿病，最近1年还添了个胸口疼的毛病，心电图显示T波改变，吃了不少药，可是胸痛的症状却反反复复，每次都要持续半个小时左右才能缓解。于是，医生安排他住了院，调整了治疗药物，并做了冠状动脉造影，结果发现，张老先生的三支冠状动脉中前降支近段狭窄60%、右冠状动脉远段狭窄80%。
作者：何立芸，唐医院
冠状动脉就是给心脏供血的血管，很多人都认为冠状动脉狭窄70%以上需要放支架，那么，狭窄60%是不是就不用放支架了？狭窄80%是不是就必须得放支架？这个问题还真不一定。
冠状动脉狭窄程度在30%至90%的病变属于冠状动脉临界病变，在有些患者中可能会导致心肌缺血，应该植入支架来缓解症状并降低心肌梗死和死亡的风险；而在另一些患者中，这种程度的狭窄则不会导致心肌缺血，如果放了支架，不仅不能缓解症状，还会增加患者风险和治疗费用，因此是不需要支架治疗的。
冠状动脉造影只能明确病变的长度和狭窄程度，但无法评价临界病变是否会导致心肌缺血。FAME研究发现，狭窄程度在50%~70%的病变中，有35%会导致心肌缺血；而狭窄程度在71%~90%的病变中，20%不会导致心肌缺血。
来自真实世界的大规模研究已经证实，对于会导致心肌缺血的病变，植入支架后患者远期预后优于不植入支架的患者；然而，对于不导致心肌缺血的病变，植入支架后患者远期预后反而劣于不植入支架的患者。
冠状动脉狭窄是否会导致心肌缺血，不仅与血管狭窄的程度有关，还与狭窄病变的长度及该血管供血范围的大小有关。因此，治疗冠状动脉临界病变时，判断病变是否会导致心肌缺血对于是否需植入支架而言至关重要。
判断冠状动脉临界病变是否会导致心肌缺血的“金标准”是在冠状动脉造影术中检测冠状动脉血流储备分数，简称为FFR。检测FFR需要使用压力导丝来测定狭窄病变远端的压力及冠状动脉开口的压力，计算二者的比值即为FFR。中国、美国和欧洲等多部临床指南一致认为，对于稳定性冠心病患者的冠脉临界病变推荐检测FFR，当FFR在0.80以上时，病变不会导致心肌缺血，不建议植入支架；当FFR在0.80以下时，病变会导致心肌缺血，建议植入支架。
医生为张老先生检测了FFR，发现狭窄60%的前降支由于病变较长且供血范围较大，FFR为0.71，因此需要植入支架；而狭窄80%的右冠状动脉由于病变较短且供血范围较小，FFR为0.87，因此不需要植入支架。这样，医生在前降支植入了一枚支架并嘱咐张老先生一定按时服药。从此张老先生的胸痛再也没有发作过。
事实上，FFR不仅在判断单支血管临界病变是否需要支架治疗、在多支血管病变中判断是哪支血管会导致缺血方面具有重要作用，而且在指导分叉病变、弥漫病变、串联病变的介入治疗方面也具有重要作用，也可用于评估支架植入后的疗效是否满意，在临床上具有重要价值。
然而，FFR虽然是判断病变是否导致心肌缺血的“金标准”，但其检测必须在冠脉造影术中进行，属于有创性操作，且价格较高，这些限制了它的广泛应用。目前越来越多的研究发现，将无创检测的冠状动脉CT影像用计算机进行进一步分析即可获得CT-FFR，这种无创检测的CT-FFR与有创检测的FFR具有较好的一致性。
最早批准临床应用的CT-FFR是美国HeartFlow公司的FFRct，其与有创FFR＜0.80相比的准确率为87%、敏感性为90%、特异性为86%，但分析过程需耗时数小时。而我国科亚医疗研发的基于深度学习的CT-FFR深脉分数（DeepVesselFFR）也已获批应用于临床，与有创FFR＜0.80相比，其诊断缺血的准确性为89.2%，敏感性为94%，特异性为84%，不劣于国外产品，而计算时间则缩短至数分钟。目前仍有其它一些公司也在研发新的CT-FFR计算软件。
目前的临床指南推荐采用冠状动脉CT对临床上不能排除阻塞性冠心病的有症状的患者进行检测。但冠状动脉CT的结果也可能不太精确，存在一定的假阳性和假阴性率，对冠状动脉狭窄程度的判断也可能受各种因素的影响，因此不能单纯以冠状动脉CT显示的狭窄程度来准确判断患者是否需支架治疗。研究发现，将冠状动脉CT与CT-FFR结合后可大大提高冠状动脉CT诊断的准确性，从而使不必要的冠脉造影减少51%，因此可以降低总体医疗费用和患者医疗风险。
所以目前认为，冠状动脉狭窄是否需要支架治疗，不能只看狭窄程度，关键是要看病变是否会导致心肌缺血，这需要依赖FFR的结果来决定。新的无创CT-FFR检测技术的出现，可能为治疗带来新的思路。