心肌缺血治疗

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TUhjnbcbe - 2023/5/23 21:47:00
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为患者行心电图监测,应该是每台手术的必经项目。心电图监测让术中心脏的一部分功能可视化,是麻醉监测中最重要的项目之一,任何一位医生都必须非常熟悉实时显示的心电图曲线。而对于麻醉医生来说,术中监护仪模拟的每一次“心跳”,熟悉的就像自己的一样,熟悉每一种心脏“失常”在心电图上的表现,熟悉那一点点改变蕴含的巨大差异。

由于术中监测条件的限制,麻醉医生并不能像心内科医生那样能实时监测12导联心电图,多数监护仪配备只有三个或五个导联电极,那怎样通过简单的几个电极选择最佳的监测导联,最大限度达到对心脏的监护目的,我们一一道来。

我们要问,术中心电图监护的目的是什么?

很明显,就是心律失常与心肌缺血。当然心电图也能协助诊断电解质异常,如低钾血症等,这不在此文讨论范围。以下分开讨论在有限的导联电极下怎样尽可能做到监测最优化。

心律失常的监测——Ⅱ导联

正常心脏电活动来源于位于右房的窦房结,窦房结发出的心律称为窦性心律,心律是否是窦性有着本质的区别。我们知道正常心脏除极方向为自右上向左下,而肢导联的Ⅱ导联为右臂到左腿大约呈60度,此与心脏整个除极方向相似,所以Ⅱ导联上的P波最明显,最能区分心律是否为窦性,这是临床上最常选择Ⅱ导联作为常规监测导联最重要的原因,非窦性的心律及心律失常在Ⅱ导联上将更明显。除此以外,当下壁心肌梗死时,Ⅱ、Ⅲ、aVF会出现明显的ST段改变,Ⅱ导联对下壁的心肌缺血有比较高的敏感性。

心肌缺血的监测——V5导联

术中出现明显的心肌缺血与患者术后死亡率显著相关,提高对术中心肌缺血的监测是心电图非常重要的作用,术中心肌缺血多数表现为ST段压低,特别是动态观察更有意义。

《米勒麻醉学》

London及同事通过研究接受非心脏的心肌缺血高危患者,发现V5导联监测心肌缺血敏感度最高(75%),其次是V4导联(61%)。联合标准Ⅱ导联与V5导联敏感性为80%,联合V4与V5导联敏感性上升到90%,三者同时监测敏感性可达98%。而对于大血管手术,V3、V4导联对围术期心肌缺血比V5导联更敏感(分别是87%、79%和66%)。

非心脏手术联合Ⅱ导联与V5导联能监测大部分心肌,Ⅱ导联监测由右冠动脉供血的心脏下部,V5导联监测由前降支供血的左心室大部分。标准心电图监护应为五个电极,能得到标准的Ⅱ导联与V5导联,但也有很多监护仪只配有三个电极,此时可改变左臂电极(LA)到V5的位置,当监护仪显示Ⅰ导联时实际显示改良的V5导联(CS5),可能有助于监测前壁心肌缺血,如下图(来自《摩根麻醉学》)。

围术期心律失常或心肌缺血发生率非常高,一旦发现,首要任务就是判断是否影响到血流动力学,致命性心律失常或严重的心肌梗死早期干预都可能有更好的预后,监测发现这些异常非常关键。本文参考多本书籍总结术中心电图监护简要,希望予您收获!

来源:麻醉逻辑

围术期医学论坛(zhwsyxlt)

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