老贾，50岁，最近半年心脏一直不舒服，多次查心电图、心脏彩超都没事，后来不得不做了冠脉CT，结果显示供应心脏的血管没有堵塞，但前降支中段有个心肌桥，心脏科医生建议他不用担心，无需治疗。但老贾还是会出现一些胸痛、胸闷症状，整天忧心忡忡，实在不放心又做了有创的冠脉造影。冠脉造影也提示冠状动脉前降支心肌桥，在收缩期大约有70%的狭窄，医生建议他进行药物保守治疗（未放支架），通过专家会诊考虑诊断为心脏神经症，症状来源于精神心理因素。
自从冠脉造影和冠脉CT问世以来，越来越多人检查发现有心肌桥。今天我们科普一下心肌桥？发现心肌桥怎么办？吃点什么药？是不是要做手术啊？能不能放支架？
作者：张铭首都医科医院
本文为作者授权医脉通发布。
1什么是心肌桥？
我们大部分人的心脏动脉血管，一般都是在心脏表面，给心脏提供血液。可是有一部分人的心脏动脉血管，并不是全程都在心脏表面，走着走着就会有一小段走到心脏肌肉里面，就像我们过马路，有的时候会出现地下通道一样，这一段钻进心脏肌肉里面这部分就叫做心肌桥，这段血管被称为“壁冠状动脉”，而这束心肌纤维被称为“心肌桥”(myocardialbridge)，这就形成了所谓的“桥下流水”情况，见图1和图2。
图1冠状动脉三维重建可见冠状动脉前降支心肌桥
图2心肌桥：血管钻进心脏肌肉这段血管被称为“壁冠状动脉”，而这束心肌纤维被称为“心肌桥”
2心肌桥的发病概率及流行病学
其实心肌桥在正常人群中的比例不少，根据已有的冠脉造影报道，心肌桥发生率约为1.5%～16%，但在一些尸检结果中高达80%。心肌桥最早由Reyman于年在尸检中发现，Portmann和Lwig于年首次报道了其冠脉造影的特点。心肌桥常见于前降支（LAD）中段，冠脉造影的主要表现为受累的冠脉节段在收缩期受压缩。
图3A：心脏收缩冠状动脉前降支受到压缩，造影显示重度狭窄；B：舒张期狭窄消失
3心肌桥会导致心肌缺血症状吗？
绝大多数心肌桥不会产生相关症状。正常心脏动脉血管会持续为心脏供血，心肌桥这一节段血管，在心动周期的收缩期会随着心脏收缩。由于心肌纤维收缩，心肌桥下的壁冠状动脉受到挤压，因此在冠状动脉造影时，可以发现该段走行于心肌桥下的壁冠状动脉在收缩期受到不同程度的挤压而呈现狭窄变细，而舒张期恢复正常，临床上将这种现象称为“挤奶现象(milkingeffect）”。
那么，既然这段心肌桥血管受压迫狭窄了，会不会导致这段血管心肌供血不足而产生缺血症状？答案是不会的。这是因为人体的心脏供血发生在舒张期，在舒张期心肌桥下的这段血管并没有受到挤压狭窄，所以不会影响心脏正常的供血，所以大多数有心肌桥的人也不会有什么不适，也可以解释心肌桥既然是天生的，出生即存在，但为什么小时候没有症状。
但是极少数心肌桥确实会产生心肌缺血症状，这是怎么回事？随着年龄的增长，心肌桥同其他节段的动脉血管一样也会出现动脉粥样硬化斑块进展，导致出现血管堵塞的相关心肌缺血症状，其病理基础仍然是动脉粥样硬化。在临床实践中，也会遇到心肌桥血管斑块负荷严重，导致血管重度狭窄甚至闭塞，手术医生没有识别这段血管存在心肌桥，支架释放导致血管破裂而发生灾难性后果。心肌桥是先天的，但心肌桥这一节段血管同样会随着年龄增加而发生动脉粥样硬化，中老年时候才出现的症状，就不能归因于心肌桥本身了。
图4随着年龄的增长，心肌桥同其他节段的动脉血管一样也会出现动脉粥样硬化斑块进展
4心肌桥能做支架手术或搭桥吗？
因为心肌桥是心脏血管长进心脏肌肉里面，心脏肌肉不停地在收缩，长期收缩就会把支架压瘪变形，甚至断裂，有危险，所以一般情况都不主张心肌桥放支架。
能不能进行心脏搭桥？这必须根据具体情况，如果有足够的证据证明心肌桥已经引起了严重的心肌缺血，药物无法控制，可以根据具体情况决定要不要搭桥。当然理论上是可以把心肌桥的心肌切开，也就是把心脏的肌肉松解一下，减少心脏肌肉对血管的压力，也能缓解心肌桥引起的症状。然而，在与某些专业的心外科医生交流时，他们的体会是搭桥效果同样不好，有的患者桥血管很快闭塞了，或者血流不好，存在竞争血流，所以外科搭桥要慎重。
5心肌桥能吃点什么药？
心肌桥一般不需要处理，患者出现胸闷、气短症状的原因很多，与心肌桥相关的可能性极小。我们反向思维推测，既然心肌桥是天生的，如果心肌桥会产生症状，为什么小时候没有，年龄大了反而有了？所谓胸痛、胸闷、气短不一定都是心脏病，仔细询问患者可能会发现，存在的症状主要是心理问题，以焦虑为主。心肌桥一般不需要处理，如确实怀疑症状与心肌桥有关，可用β受体阻断剂和钙通道拮抗剂控制心室率，延长舒张期。硝酸酯类药物可使收缩期心肌桥对冠脉的压迫加重，应避免使用。
总之，心肌桥是比较普遍存在的一种心脏情况，只是我们平时很难通过普通检查得知罢了，大部分心肌桥都不会有任何症状；尸检时，在正常心脏中也经常发现心肌桥，因此它曾被认为是良性的解剖学变异。对于心肌桥治疗前必须明确是不是因为心肌桥导致的心肌缺血，否则只能带来副作用和过度治疗。
专家简介
张铭教授
首都医科医院心血管内科主任医师，教授（破格晋升），博士研究生导师，美国梅奥医学中心postdoctoralresearchfellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家，以第一作者或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等专业期刊发表SCI论文20余篇。
主编《心血管内科医生成长手册》《心血管科医师日记与点评》《内科疑难病例讨论-循环分册》，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验；擅长复杂冠心病的介入治疗，协助全国各地30医院开展冠心病的介入手术治疗和学术指导，在患者口碑和声誉名列前茅，连续4年入选中国好大夫榜榜单，吸引了来自全国各地余名患者就诊和接受手术治疗。