扩张型心肌病是心内科的常见顽疾，因为难以进行病因治疗，导致疾病预后不佳。本文中这则病例初诊为扩张型心肌病，经过“金三角”治疗后效果不佳，并出现了“低钙”的症状和体征，这些新的表现也给医生提供了新线索，经过对因治疗，患者预后良好，我们来一探究竟。
作者：王玉伟金医院
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初步诊断
患者40岁女性，因晕厥、呼吸困难入院，呼吸困难症状初为劳力性，后逐渐进展至夜间阵发性呼吸困难。既往有“1型糖尿病”病史，6年前因“Graves病”行甲状腺切除，长期服用“左甲状腺素片”替代治疗。近期无发热症状，无心肌病家族史。
查体：神志清，中度窘迫，体温正常，外周血氧饱和度93%，血压/60mmHg，双肺闻及湿啰音，心率次/分，心律齐，腋部可闻及Ⅲ/Ⅳ度全收缩期杂音，左心室舒张期奔马律，肝肋下3cm可及，轻度外周水肿。
入院心电图：窦性心率次/分、QT间期延长（QTc=ms）、V1~V4导联T波倒置（图1）。
图1入院心电图
生化示：血糖（15mmol/L）、ALT（U/L）、AST（U/L）、胆固醇、NT-proBNP（pg/mL）、TSH（15uUI/mL）升高，CK-MB、肌钙蛋白T、血钾（5.3mmol/L）、血钠（mmol/L）正常，甲状旁腺激素（10pg/mL）减低。
胸部X线：双肺渗出性改变，心胸比增加，肺门增大。
心脏超声：左心室扩张，左心室舒张末期内径57mm，左心室收缩末期内径51mm，左心室弥漫性运动减弱，LVEF=15%；限制性舒张功能障碍（E/E‘=19），二尖瓣、三尖瓣反流，中度肺动脉高压（图2）。
图2心脏超声结果
为明确有无缺血性左心室衰竭，行冠脉造影检查，未见明显异常。
图3冠脉造影结果
心脏MRI见心肌灌注均匀（图4）。
图4心肌MRI结果
因患者存在左室扩张、收缩功能障碍，诊断为“扩张型心肌病心功能IV级（NYHA）”，因患者存在QT间期延长，考虑晕厥为快速性心律失常所致，但予以多次24小时心电图检查未见明显心律失常。
初步治疗方案如下：呋塞米静推，初为mg/d，后减量至40mg/d，雷米普利2.5mgqd，卡维地洛6.25mgqd，螺内酯25mgqd，阿托伐他汀20mgqd，其余胰岛素及左甲状腺素治疗。
病情变化
经过上述治疗，患者充血症状虽然有所缓解，体重减轻6公斤，但仍有活动后呼吸困难，而且出现了新的症状和体征：患者出现夜间肌肉痉挛，Chvostek征、Trousseau征阳性。
小贴士：
Chvostek征：面部叩击征，耳前2-3cm处（颧弓，下有面神经）引起同侧嘴角抽搐为阳性，见于低钙血症、甲状旁腺功能减退等，也可见于10%的正常人。
Trousseau征：陶瑟征，用血压计捆缚前臂，充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟，如诱发手部痉挛为阳性，可见于碱中*、低镁血症、低钾血症。
查电解质示严重低钙血症，血清总钙0.9mmol/L（3.6mg/dL）。回顾入院时检查结果，甲状旁腺功能减退易合并低钙血症，心电图所示的QT间期延长也提示低钙血症，住院期间使用利尿剂进一步加剧了低钙血症，诊断为“甲状旁腺功能减退症、低钙性心肌病”，启动补钙治疗。
先后予葡萄糖酸钙、乳酸钙（mg/d）、骨化三醇（0.5μg/d）治疗，低钙血症逐渐纠正，1个月后LVEF恢复至30%，NYHA心功能II级。继续补钙治疗，1年后调整每日用药为“乳酸钙3g、α-钙剂2μg、卡维地洛12.5mg、左甲状腺素μg”，复查心脏超声，左心室舒张末期内径47mm，左心室收缩末期内径33mm，LVEF58%（图5）。
图5复查心脏超声
思考分析
经过对因治疗，患者预后良好，让我们一起来分析一下导致心肌扩张的原因。
钙离子与心肌细胞动作电位密切相关。心肌膜去极化时，电压门控通道瞬间开放，钙离子借助膜两侧电化学驱动力迅速内流，促使肌浆网释放更多的钙离子，胞质内钙离子浓度升高将促进肌钙蛋白C与钙离子结合，使肌钙蛋白发生构象变化，导致肌钙蛋白I与肌动蛋白结合减弱和原肌球蛋白（即原肌凝蛋白）向肌动蛋白双螺旋沟槽深部移动，暴露出肌动蛋白上的结合位点，引发横桥与肌动蛋白结合和肌肉收缩（图6、图7）。
图6心肌收缩依赖于心肌内改离子浓度变化
图7钙离子与心肌收缩系统
因此，钙离子是影响心室收缩和舒张的重要因素，也是正性肌力药左西孟旦的作用基础。左西孟旦作为钙离子增敏剂，可增加肌钙蛋白C对钙离子的敏感性而增强心肌细胞收缩力。
患者心肌扩张仅仅是低钙血症所致吗？对于本例患者，还应同时考虑甲状旁腺功能减退的影响。
甲状旁腺功能减退症可因DiGeorge综合征、肾上腺功能不全、念珠菌病、甲状腺切除术、自身免疫性甲状旁腺功能减退症等原因引起。甲状旁腺素通过激活G蛋白信号直接诱导钙内流，激活蛋白激酶C，而蛋白激酶C可干扰肾上腺素β受体，减弱心脏收缩能力；同时，甲状旁腺素减少了血管平滑肌细胞的钙内流和血管扩张作用，也可以对心肌细胞增殖和肥大产生影响。
结语
扩张型心肌病是心内科医师面对的顽疾，该病患者往往血压偏低也限制了药物用量难以达标，由于低钙等原因引起的扩张型心肌病是可逆的，因此追寻扩张型心肌病的病因以确定最佳的治疗方法至关重要。
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