72岁男性，6年前因缺血性扩张型心肌病合并心肌梗死伴严重左心室收缩功能不全、完全性左束支传导阻滞、NYHAII级心衰植入双心室心脏复律除颤器（CRTD）。患者接受胺碘酮治疗，但仍然有快频率室性心动过速反复发作引发ICD放电，因此进行了室速消融治疗。7个月后，患者仍然接受胺碘酮治疗，突发胸痛和呼吸困难被送入急诊室。入院心电图如图1，这是哪种心动过速？应如何管理患者？
图1.入院时12导联心电图
心电图解析
基线心电图显示房室同步双心室起搏（每个P波和QRS波前均可见起搏钉信号以及V1导联正向QRS波），心率70bpm（图2）。图1显示规则的宽QRS波群心动过速，心率bpm，可见左束支传导阻滞图形，电轴向下，在QRS波群中间可观察到起搏钉信号，V4-V6导联中最清楚。起搏钉信号不在每个QRS波群的起点而在中间，排除了装置依赖的心动过速机制（起搏器介导心动过速），这种机制引起的心动过速起搏钉信号出现在QRS波开始前。
图2.基线12导联心电图
心动过速时房室分离发生在心电图上的第三次波动，在V1-V3导联可观察到（图1），可见孤立的P波，然后是一个起搏QRS波群，与房室同步双心室起搏相似。该搏动等同于室速期间的融合波，表明存在房室分离，窦性激动经正常传导系统前传激动部分心室肌，与室速激动形成融合波。
房室分离的存在和患者的临床情况说明室速复发而除颤器未检测到。消融后室速并不少见，如本例所示，在长期使用胺碘酮治疗的患者中也可观察到。慢频率室速会导致各种症状和心力衰竭失代偿，甚至导致患者死亡。
ICD对室速的检测识别是基于心动过速的频率。设定较低识别频率可提高慢频率室速的检出率，但可能导致室上速的不适当识别和治疗，其中更常见的是窦速。本例患者设置的ICD检测阈值为bpm。
每个QRS波群出现起搏钉信号的原因是什么？
如果起搏比例未达到92%~98%，患者从双心室起搏治疗的获益不大，主要见于快室率房颤和频发室早。为了使双心室起搏百分比达到最大化，目前的双心室起搏器具有尽可能最大化起搏比例的算法。
本例患者中，触发性心室起搏功能导致了室速期间观察到上述心电现象（图3和4）。当起搏器感知到心室事件时，会几乎同时发放左、右心室起搏脉冲，以尝试同步起搏双心室。在心电图上通常表现为室早或慢频率室速QRS波后部出现起搏钉信号，可能会被误认为心室感知不良。
图3心动过速期间的12导联心电图，程控双心室触发算法在“开”和“关”状态
图4心动过速发作期间ICD记录存储的腔内电图
心动过速被体外复律终止。再次行室速消融治疗，消融后未再诱发临床室速。随访6个月，患者未复发室速。
文献索引：MiguelA.Arias,IreneNarváez,MartaPachón.PacedTachycardia.Circulation.;:–.