原创高广龙医学界心血管频道
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多支血管狭窄，能确诊缺血性心肌病吗?
在临床工作中，心力衰竭是我们经常碰到的一种疾病，其是在原有慢性心脏疾病基础上，逐渐出现心脏泵血功能降低，心脏在足够静脉回流条件下，心搏出量仍不足以满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高来补偿的病理状态。
心力衰竭主要的病因是冠心病，其次为高血压和心脏瓣膜病，心肌病的占比也是比较高的。我们接诊心衰病人的时候，在纠正心衰的同时，寻找心衰的病因也是我们临床大夫非常重要的工作。
最近笔者即接诊了一例老年慢性心衰的病人，可让我这个年轻的小大夫犯了难，险些误诊，把病例分享给大家，我们一起看看！
患者信息
患者男性，63岁，因“胸闷、憋喘不适1月余”来院。
现病史：患者1月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色痰，无发热，无咯血，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，患者遂于当地诊所输液治疗，症状不能缓解，后出现胸闷、憋喘不适，活动耐力下降，无心前区疼痛及后背放射痛，遂收入院。
既往史：既往有血糖升高病史，未系统监测血糖，血糖控制情况不详。否认其它慢性病史，否认外伤史、手术史等。
个人史及家族史：患者除了饮酒20余年，不吸烟，也没有明显的家族遗传性疾病。
查体：体温36.4℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg，双肺呼吸音粗，双侧肺底呼吸音低，可闻及干湿性啰音，心律齐，心音低顿，叩诊心界扩大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查：病人在门诊上查了血常规、血沉、降钙素原及胸部CT。血沉及降钙素原正常。
图1：辅助检查结果
依据目前的检查，考虑患者为：1、心力衰竭、心功能II级（NYHA分级）、胸腔积液、肺水肿；2、肺炎；3、肺气肿；4、2型糖尿病；5、肝囊肿。
入院后给患者常规给予了减轻心脏负荷、改善心肌重构、营养心肌等常规治疗后，开始针对病人发病的原因用力。
入院后先给患者急查了心梗三联、脑钠肽（BNP）、急诊生化。
患者心梗三联中肌酸激酶同工酶：14.5ng/mL。
脑钠肽前体（PRO-BNP）：pg/mL（0-）。
离子分析中钾离子3.35mmol/L（3.5-5.2），急诊生化尿素氮9.13（2.86-8.2），尿酸.8μmol/L（89.3-），葡萄糖12.6mmol/L，谷草转氨酶63.6U/L。
结合患者BNP的结果，患者心衰是诊断无疑了，但到底是冠心病引起的心衰，还是有心肌病，只能等待检查结果的汇报。
入院第二天患者大部分的化验结果回来了：
凝血五项正常；C-反应蛋白正常；血脂基本正常；糖化血红蛋白6.9%；甲功三项正常；大小便正常。
也没有找到任何蛛丝马迹，只能先做个心脏彩超，心脏彩超提示患者射血分数（EF）30%，左房、左室扩大室壁运动不良，考虑缺血性心肌病的表现。
图2：超声结果
因为患者心脏彩超并没有明显的全心扩大，也没有室壁变薄的表现，所以暂时没有考虑酒精性心肌病及扩张型心肌的可能，经过几天的治疗患者症状明显缓解，复查离子分析正常，PRO-BNP已经降至pg/mL。
患者症状明显好转后，为了进一步验证患者是否是缺血性心肌病引起的心衰，给患者预约了冠状动脉CT血管造影（CTA），结果示：患者三支血管确实存在明显的狭窄。
图3：冠状动脉CTA
其实此时从内心里，笔者认定患者是缺血性心肌病诱发的心衰，医院条件的限制，只医院，看能否行冠状动脉支架植入术，改善心肌供血，以缓解患者心衰的诱因。
患者家属非常积极配合治疗，同意转院，笔者马上也要为我的盲目自信买单了。
医院后，医院给予完善了冠脉造影术前检查。
复查BNP：pg/mL（参考范围0-）；凝血常规正常；离子分析正常；血常规正常；生化全项：谷氨酰转肽酶U/L，余正常；糖化血红蛋白6.5%；血清肌钙蛋白测定正常；甲功三项：游离T.92pmol/L（12-22），促甲状腺激素（TSH）5.μIU/mL（0.27-4.2）；尿常规及大便常规+OB正常。
又给予复查了心脏彩超：EF30%，全新扩大，左右室壁运动弥漫性减低，二尖瓣反流（中度），肺动脉高压（轻度），左室收缩、舒张功能减退，右室收缩功能轻度减低。
图4：心脏彩超检查结果
从心脏彩超出来看，似乎患者心衰的原因有倾向于心肌病了，尤其是患者常年饮酒，不排除存在酒精性心肌病的可能，不过还有冠状动脉造影未做，需要明确冠状动脉的情况。
此时，笔者焦急地等待着患者造影的结果，期望着患者造影的结果能与自己的猜测一致，其实临床医师有的时候比病人更着急明确患者的诊断，好奇患者的发病的原因，希望自己的诊断能够还原患者发病的过程。
患者的造影结果很快出来了，上级医师跟我说：“患者的血管确实与冠脉CTA报的差不多，有多支血管的狭窄，但是狭窄的程度并不是很严重，也没有血管的闭塞。”
这就难以解释患者此次发生心衰的原因了，患者没有高血压，心脏彩超上也没有提示心肌增厚，高血压性心脏病难以解释。
心脏的二尖瓣虽然有反流，但是因心室扩大引起的，瓣膜性心脏病不支持。
患者虽有全心的扩大，但是室壁的厚度确是正常的，扩张型心肌病也是不支持的。
剩下的也只能考虑酒精性心肌病、心肌炎以及其它全身性疾病累及心肌的疾病了。酒精性心肌病可以排除其它疾病后做出诊断，其它全身性疾病累及心肌的疾病需要继续深入的检查结果。而心肌炎可以通过心脏核磁进行筛查，这相对来说患者比较容易接受。
其实一开始，笔者也考虑过的心肌炎的可能，但是心肌炎一般发病年龄在儿童和青年，老年发病的比较少见，而且患者的冠脉CTA把笔者引向了另一个方向。
患者的心脏核磁的结果很快也回来，结果示：左心室、左心房扩张、左心功能减低、二尖瓣反流，心肌中外层多发强化，考虑心肌炎、心包局灶性炎症。至此折腾了患者一个多月的心衰，终于搞清楚了病因，患者治疗也就相对简单了，真是兜兜转转，心衰的原因终于找到了。
小结
患者心衰的原因其实在一开始能找到一些蛛丝马迹，比如患者既往除了有糖尿病没有其它病史，心衰发展过程还是比较迅速的，而且1月前还有感冒的发生史。这已经给予了我们提示，只是笔者没有充分的重视。
临床中，心肌炎的发病率还是比较高的，只不过在老年心衰患者中，我们首先想到的是冠心病心衰、高血压性心肌病以及瓣膜性心脏病，不太容易想到心肌炎，因此有时误诊率比较高，成了众里寻他千百度，却在蓦然回首处的疾病。
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本文作者：高广龙
责任编辑：袁雪晴章丽
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