心肌缺血治疗

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TUhjnbcbe - 2023/1/8 18:14:00
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原创努尔巴哈尔医学界心血管频道收录于合集#心内病例36个

*仅供医学专业人士阅读参考

内附实战病例,边学边记!

一名50岁男性因“胸痛反复发作”为主诉入院。入院心电图窦性心律,未见明显ST-T异常,I、V4、V5导联孤立性U波倒置。随后,选择性冠状动脉造影显示其左冠状动脉99%狭窄。

导致心电图U波改变的原因较多,可分为生理性原因与病理性原因,而且受到药物与电解质等影响,但为什么小小的U波出现后发现左冠状动脉重度狭窄,若有兴趣一起来学习。

病例报告

患者男性50岁,因“胸痛反复发作”为主诉入院。患者2年以来由于在体力活动时胸闷、胸痛不适而导致久坐不动的办公。因“心绞痛”医院。

此次胸痛在休息时自发发生,每次持续约30分钟左右,入院后胸痛未发作时完善心电图窦性心律,未见心肌缺血表现(图1),胸痛发作时心电图提示I,V4、V5导联U波倒置,V3、V6、AVL导联出现U波,V2导联U波平直,III、AVF导联U波直立(图2)外,其余均正常(图2)。

经舌下含服硝酸甘油缓解胸痛后,复查心电图提示窦性心律,未见U波。病人接受冠心病二级药物治疗,住院24h后未再发生心绞痛。血清肌钙蛋白在正常范围内。

5天后行选择性冠状动脉造影,左侧冠状动脉主动脉(LMCA)孤立性狭窄(图3),右侧冠状动脉正常(图4)。冠状动脉造影前行左心室造影,显示前侧侧壁及心尖运动减退,给予置入支架治疗。6个月后复查时,他已无任何症状。静息心电图和运动平板试验均正常。

讨论

虽然早在年Palmer[2]在高血压、心脏瓣膜病和冠状动脉疾病(CAD)中描述了U波倒置,但直到最近它作为心肌缺血诊断标志的重要性才被重视。

在CAD中,U波倒置通常与Q波形成和/或ST段压低同时发生,但偶尔也可能像我们的患者一样作为孤立的特征出现。可见于急性心肌梗死或慢性缺血性心脏病。在后者中,U波倒置可能在静止状态下存在,或者可能只在运动测试中可见。

Gerson等[1]在例患者在运动试验中使用改良双极V5导线进行运动诱发U波倒置的患病率和血管造影相关性。36例(15%)患者出现U波倒置,8例(4.8%)患者未出现ST段异常。在36例U波倒置的患者中,35例显示75%的冠状动脉主干移位,32例LAD近端动脉受累,1例LMCA受累。

82例无明显冠状动脉疾病的患者中只有1例出现运动引起的U波倒置,该患者有心肌病,因此说明该征象对心脏病,尤其是CAD的特异性非常高。作者的结论是,改良双极V5导联中运动诱导U波可高度预测显著的CAD,更具体地预测LAD动脉疾病。

在后来的一项研究中,Gerson和McHenry[3]发现,在27例12导联心电图静息期I导联、AVL或V4至V6导联和U波倒置的胸痛患者中,冠心病患病率为89%,LAD动脉或LMCA狭窄也为89%,左室血管造影功能障碍为80%。因此,与运动诱发的U波倒置一样,前外侧导联的静息U波倒置也是LAD动脉和LMCA[2]明显狭窄的重要预测因子。

GurlekA等[4]对例静息心电图上有U波倒置的动脉硬化患者行冠脉造影,发现U波倒置组多见于三支冠状动脉病变患者,且冠状动脉狭窄大于90%,多伴有严重的左前降支病变。

在一项由Rahim[5]对41例不稳定型心绞痛患者进行的研究中,29例患者有明显的冠心病病史,24例(83%)胸痛时发生心电图改变,ST段下移和ST段抬高发生的频率相同(各11例),而孤立T波异常只有2例。5例冠心病患者胸痛时心电图保持不变,本研究未提及U波异常的存在与否。

本病例的重要性在于,尽管不稳定型心绞痛期间反复出现严重胸痛,LMCA狭窄99%,但重复心电图除1次记录外其余均正常。这张心电图虽然异常,但本质上并不显著,因为孤立的U波倒置不明显且短暂,很容易被忽略。

因此,本病例强调,由于下列原因,必须对不稳定心绞痛和所有其他疑似冠状综合征的U波倒置予以更多的

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