急性冠脉综合征（ACS）主要包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中STEMI发病机制通常为冠脉不稳定斑块破裂等继发血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，血供急剧减少或中断，心肌细胞缺血、损伤和坏死。
根据这一机制，目前再灌注治疗主要包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），溶栓既可使再灌注时间提前挽救濒死心肌，又为后续PCI治疗争取机会并提高治疗效果，因此溶栓是目医院首选治疗手段。本文摘录并总结最新STEMI溶栓治疗流程，供大家共同学习。
1.迅速确诊STEMI
主要依据症状及T波增宽增高、ST-T融合抬高等作出早期诊断，需排除急性主动脉夹层和急性肺栓塞等胸痛相关疾病。
2.溶栓前危险评估
注：*我国推荐体重以＜50kg计分。总分16分，0-3分低危，4-6分中危，7-16分高危
注：1mg/dl＝88.4μmmol/L。院内死亡风险：≤分低危，～分中危，＞分高危；出院后6个月死亡风险：≤88分低危，89～分中危，＞分高危
3.溶栓适应证和禁忌证
（1）溶栓适应证：
①起病＜12h，年龄＜75岁无禁忌证者；②起病12～24h，如仍有胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者；③年龄≥75岁，权衡利弊后减量或半量治疗。
（2）溶栓禁忌证：
1）绝对禁忌证：
①既往脑出血史；②脑血管结构异常；③颅内恶性肿瘤；④3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；⑦3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。
2）相对禁忌证：
①控制不良的高血压（收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg），需控制收缩压＜mmHg；
②胸外按压时间＞10min或创伤性心肺复苏操作；
③痴呆或其他颅内病变；
④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；
⑤2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；
⑥感染性心内膜炎；
⑦妊娠；
⑧活动性消化性溃疡；
⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。
4.溶栓流程
（1）溶栓前
1）常规处理：
①避免用力，消除紧张情绪；
②首次医疗接触（FMC）：
10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图初步确诊STEMI，并预备除颤器；20分钟内建立静脉通路并取血化验血常规、凝血功能[活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）]、电解质（特别是血钾）、心肌坏死标志物[肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTnI或cTnT）]、随机血糖、血清肌酐（Scr）、B型钠尿肽（BNP）或氨基末端前体B型钠尿肽（NT-proBNP）及D-二聚体（D-Dimer）；吸氧；镇静止痛：如无禁忌，可予吗啡3mg，每5min1次，总量不超过15mg；
③抗交感治疗：如无禁忌，早期小剂量予β受体阻滞剂；
④血管扩张剂：如无禁忌，适量予硝酸甘油含服或静脉应用；⑤纠正低钾血症：监测血钾水平，如无禁忌，予静脉补钾，使血钾＞4.5mmol/L。
2）抗凝：
首选普通肝素，确诊STEMI后立即静注U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静滴，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48h左右，通常不以低分子肝素代替
3）抗血小板：
①如无禁忌证，应立即口服阿司匹林mg+氯吡格雷～mg（如高危和氯吡格雷耐药倾向者，予替格瑞洛mg）；②替罗非班：适用于重症STEMI和溶栓失败患者。
（2）溶栓时
1）原则：
①溶栓必须在有效的抗凝抗血小板基础上进行；②首选特异性纤溶酶原激活剂[如阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]，如无此类药物，予非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶（UK）、链激酶（SK）]。
2）方案：
Ⅰ.rt-PA：①全量法（90min总剂量≤mg）：普通肝素U（60～80U/kg）静注+rt-PA15mg静注，随后0.75mg/kg在30min内静滴完（≤50mg），继之0.5mg/kg在60min内静滴完（≤35mg）+普通肝素12U/（kg?h）静滴48h；②半量法（90min总剂量≤50mg）：rt-PA50mg溶于50ml专用溶剂，静注8mg，继以42mg于90分钟内静滴完，普通肝素给药方案同rt-PA①。
Ⅱ.Pro-UK（30min总剂量50mg）：Pro-UK20mg溶于10ml生理盐水3min静注完，余30mg溶于90ml生理盐水30min内静滴完，普通肝素给药方案同rt-PA①。
Ⅲ.r-PA（10mU×2，每次＞2min）：10mU溶于5～10ml注射用水静注＞2min，30min后重复上述剂量，普通肝素给药方案同rt-PA①。
Ⅳ.TNK-tPA（30～50mg）：30～50mg溶于10ml生理盐水中静注完（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg），普通肝素给药方案同rt-PA①。
Ⅴ.UK（30min万U或2.2万U/kg）：UK万U或2.2万U/kg溶于ml生理盐水30分钟内静滴，普通肝素给药方案同rt-PA①。
（3）溶栓后
1）抗凝：普通肝素维持48h后改为低分子肝素（依诺肝素）皮下注射：＜75岁，1mg/kgQ12h可予8d；≥75岁，0.75mg/kgQ12h可予8d；肌酐清除率＜30ml/min，1mg/kgQd。
2）抗血小板：坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林75～mgQd+氯吡格雷75mgQd或替格瑞洛90mgBid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬mgbid。
3）β受体阻滞剂：如无禁忌证发病后24h内予该类药（低剂量起始+逐渐加量+长期使用）。
4）ACEI/ARB：如无禁忌发病后24h后予该类药并长期使用。
5）他汀：低密度脂蛋白胆固醇控制在＜1.8mmol/L。
6）PCI：如有条件，溶栓后3～24h行冠脉造影。
参考文献
[1]急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）,年8卷8期25-41.
[2]瑞替普酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识.中华内科杂志,年55卷7期-.
[3]急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南.中华急诊医学杂志,年第25卷第４期-.
[4]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,年43卷5期-.
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回复STEMI，即可查看《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。
编辑：任杨源
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