房颤心律失常如何治疗手术和药物治疗如何 [复制链接]

导读

心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常，严重影响人类健康。在我国房颤的发生率为0.77%左右，也就是我国大约有万人正在遭受房颤的痛苦。心房颤动本身的症状主要是心悸、心慌，程度轻重不一。少数患者有胸闷、头晕、黑矇。部分心房颤动患者可完全无症状。但是房颤的危害不容小觑：导致多器官栓塞，出现昏迷、偏瘫、呼吸困难、脉搏消失、血尿等临床症状；引发进行性心力衰竭、心脏骤停以及卒中，从而导致死亡。那房颤怎么治疗呢？本期健康之初《名医专访》特医院戴友平教授，就房颤以及心律失常的相关问题进行科普，以下是详细内容。

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房颤的主要的危害有哪些？如何预防和治疗房颤？

房颤是最常见的心律失常的表现，属于房性心律失常的恶性心律失常。房颤的危害非常大，在我们国家，现在房颤的发生率大概是0.77%左右。这样按照总人口算一下，大概就是一千万人。房颤危害有以下几点：第一点就是引起栓塞。我们正常人的心脏、心房和心室是非常有协调的运动，先心房收缩然后再心室收缩，所以心房应该是心脏的一个辅助功能。发生房颤以后，心房的输出功能就丧失掉了，并且发生房颤以后，心房的颤动的频率非常快：~次/分钟。这么高的频率，这个过程心房实际上是没有任何功能的，因为在这种情况下，心房里面的血液几乎就处于一种相对非常缓慢的状态，向心室流动非常缓慢，尤其是在左心房，很容易攒血栓。

我们大家都知道，血液一旦流出体外的时候，如果它不动很快就结成一块。在心房里面，尤其是左心房里面就是这样的。一旦心房它不能进行收缩和舒张的时候，左心房的血流就非常缓慢，这个时候容易在里面攒血栓，血栓一旦掉下来，尤其是左心房的血栓掉下来以后，就会流到左心室，左心室的血栓一旦经过心室的收缩，它是流到动脉里面去的。流到动脉里面，最常见的就流到脑动脉里面，流到脑动脉就会引起脑动脉的栓塞。

这种栓塞引起的脑卒中比我们平常老百姓说的那种所谓的脑梗塞危害要大得多，因为这个血栓栓塞的血管很大，这种房颤引起的栓塞非死即残。发生房颤以后，栓塞发生率至少是没有房颤而发生栓塞的5倍，如果这个病人还有瓣膜病的话，那可能接近18倍。

房颤的第二个危害就是，房颤发生以后心房频率非常快。很多心房的活动通过房室结传到心室，传到心室以后，心室的跳动频率也很快，所以房颤的第二大危害就会引起快速的心室率反应。我们正常人心跳一般是60~次/分钟左右，并且是很有规律的，而房颤引起的心跳非常不规律，如果再加上很快，心脏的负担会很重，长期的心脏重负担，再加上房颤这种病人本身就有心脏病，心脏就容易发生衰竭。

所以房颤的第二大危害是引起心力衰竭，心力衰竭一旦发生以后，基本上这种病人的预后就不太好了。心衰预后和恶性肿瘤的预后相比较而言，甚至可能心衰的预后比恶性肿瘤还要差，尤其是心衰预后五年的生存率，它比恶性肿瘤还要差。

第三种，如果你原来有基础性心脏病、冠心病以及缺血性心脏病和其他的一些基础性疾病，像瓣膜病等等，如果一旦发生房颤，它会使这些病恶化，心脏的负担会加重。本身心脏处于一种缺血状态，这个时候房颤发生以后，心跳加快、心肌处于缺血状态，会诱发心肌梗死。所以如果这个病人是房颤的病人，又有冠心病，他的预后会明显下降，他的死亡率是明显增高的，这是第三点。

房颤的第四大危害就是会引起心肌病，引起心脏扩大，甚至跟心衰差不多。这个病人本身如果心脏是好的，但是如果发生房颤以后，频率非常快，长期的快频率，心脏会扩大，就是房颤性心肌病。房颤的危害总的来说至少有四大危害，如果还有其他的一些基础性心脏病，它们都会相互加重的，简单的说就这四大危害。

既然房颤的发生率这么高，危害也非常大，我们怎么去防治它？

首先是预防，房颤的发生有以下几点，第一点：有心脏病的人容易发生房颤，还有心脏以外的病也可以发生房颤。在心脏病里面，最重要的房颤的发病因素就是高血压，有的高血压病人如果长期血压控制不好，将来就会发生房颤，所以房颤的第一大病因是高血压。如果你有高血压，你要预防房颤就一定要把血压控制好。第二个还有糖尿病、高脂血症、肥胖以及缺少运动，这些都有可能会成为房颤发生的因素，加重它的一些因素。我们要预防房颤就要控制你体内的危险因素，这是从预防的角度来看。

第二点，已经发生房颤了，我们怎么去管理它？

这个涉及到好几点，第一个就是房颤发生以后，首先我们要预防栓塞，预防栓塞我们有药物的方法、器械的方法。药物的方法，最常用的就是抗凝药，要口服抗凝药，包括传统的抗凝药，也包括新型的口服抗凝药，像全能的抗凝药：我们通常所说的华法林。这一类药临床上用的比较多，优势就是价格便宜，但是它有很多不利的方面：服用非常麻烦，要定期监测血液的一些凝血指标，要根据凝血指标的数值调整它的剂量。很多病人嫌麻烦甚至医生也嫌麻烦，因为华发林的数值指标受很多因素影响，你每天吃的食物不一样，每天吃的药不一样，都会影响指标的波动。

我们一般要求把指标控制在非常狭小的范围，我们叫做INR（国际标准惯例），很难控制在这个范围内，要经过医生来进行积极调整，这类药相对来说用起来比较麻烦。而新的口服抗凝药的劣势就是价格贵，但是它的优势是不需要进行监测，吃起来很方便，现在我们临床上用的非常多的包括达比加群、利伐沙班，当然还有一些其它的，基本上都是进口的。

第二个你要预防栓塞，还有器械的方法，既然有房颤，那可不可以把房颤打掉？我们后面还会提到这些问题，通过器械治疗把房颤终止掉或者把它根治掉。药物治疗也可以把房颤终止掉，但是药物治疗有一个问题，它的复发率比较高，需要长期吃药维持，否则你一断药，马上房颤发作。并且在吃药的过程中也可能会发生房颤，对于房颤，一个是预防，第二个发作房颤以后我们要进行治疗。

还有第二大危害心衰，房颤发生以后容易发生心衰，一方面可以把房颤终止掉，另外一方面，如果终止不掉甚至器械治疗也根治不了，这一类病人只能通过药物治疗让他的心跳慢一些，不要那么快。房颤发作的时候，频率甚至、都有可能的，像这种频率的心跳很容易发生心衰，这个时候我们可以用适当的药物。你比如我们通常用的像β受体阻滞剂、美托洛尔、比索洛尔等，能够减慢心跳、减轻心脏的负担。这一类的药对心衰有好处，他的心跳频率下来以后，尽管仍然是不规整的，但是它可以使心跳减慢，心脏的负担也大大减轻，那也能够部分地改善心衰的症状。

第三大危害就是缺血性心脏病，如果有冠心病、心肌缺血，这个病人又有房颤，就要治疗他的房颤、抗凝以及控制他的心率，这些都是非常关键。因为缺血性心脏病把心率控制住以后，对缺血性心脏病也有好处。第二点就是我们还要服用抗血小板的药，除了抗凝药华法林或者是新的口服抗凝药：利伐沙班、达比加群这些药以外，我们还适当的加一些抗血小板的药，因为治疗心肌缺血的药物主要是通过看血小板，当然还联合一些他汀药物的治疗还有治疗心肌缺血的一些药物，都相应的联合上去，这是预防缺血性心脏病的并发症。关于房颤的危害以及怎么去预防，我主要是提到以上这几点。

起搏电生理技术的发展是如何引领心律失常治疗的革新？

世界上起搏器在临床中的应用实际上已经有六十多年了，最早是在年，瑞典的一个医生当时自制了一台起搏器，那个起搏器很大，基本要占一整个房间，但这个起搏器当时只工作了几个小时就不工作了。这是最早的、最老的起搏器，后来起搏器的发展，有一个很长的、漫长的过程，最早的起搏器就是单腔起搏器，单腔起搏器只能起搏一个心腔。心脏组成分为心房和心室，心房分为左心房和右心房，心室又分为左心室和右心室，单腔起搏器要不起搏心房，要不起搏心室，它不能同时起搏心房和心室。最早的单腔起搏器基本都是起搏心室，并且是按照固定频率发放的，固定一个频率发放电脉冲，使心脏按照固定的频率来进行跳动。

单腔起搏器的固定频率六十次，不管你自身的心跳怎么样，它就按六十次发放冲动，这种起搏器我们当时叫VOO，只有起搏心室的功能，它不能够感知到自己心腔的跳动，也不能感知到自身的心脏的电活动。这种起搏器是最原始、最老的，后来发展到有应答、有感知功能的起搏器。所谓感知功能，用字母来谈叫VVI，第一个V代表心室，它就是起搏心室，仍然是单腔的；第二个V是感知心腔；I就是感知到自身的心跳以后，起搏器能够感知到，可以不发放脉冲，让它自己跳，比如说你起搏器固定的是六十次，那么当你自身的心跳达到或者超过六十次的时候，这个时候起搏器就不工作，它就停下来了。

后来又发展到有感知功能，但是它仍然起搏的只有心腔、心室，再往后来就发展成双腔起搏器，它又能起搏心房，又能起搏心室，实际上发展到这个时候，起搏器除了有起搏功能以外，还有感知功能。实际上前面我们已经提到了，单腔起搏器发展到后来也有感知功能，它既能够感知到自身的心房活动，又能起搏心房，同时能感知到自身的心室的活动，又能起搏心室。当你心房有电活动的时候，你的电活动比起搏器设置的频率要高的时候，这个时候心房不起搏，它感知到了那根电极，所以要放两根电极，一根电极放在心房，一根电极放在心室。电极和起搏器都有感知功能，也有起搏功能，当心室有电活动的时候，电活动超过了起搏器设置的频率，心室电极也不起搏了。当你低于它设置的频率的时候，心室开始起搏。

双腔起搏器好处是能够模拟我们正常人的心房和心室有协调的运动、收缩，我们刚才提到了心房本身应该是先收缩，收缩完以后，把心房的血挤到心室，心室才开始收缩。双腔起搏器就起到这么一个功能，把心房和心室协调起来，不像单腔起搏器，单腔起搏器起搏心室，它不管心房，心房收不收缩，是在前收缩还是后收缩，心室不管也感知不到，双腔起搏器就能够协调起来。当时由于认识的能力有限，就认为这种双腔起搏器就是生理型的起搏器，但是并不是生理起搏器，这是我们提到的双腔起搏器。

到后来发现，正常人的心脏的电活动，起搏器是无法模拟的，为什么无法模拟？心房的电极是放在心房，心室的电极常规是放在右室心尖部，但是我们正常的心脏的电活动，是有一套的传导系统，传导系统的最顶端是窦房结。窦房结在右心房与双腔静脉交接的地方，有一个叫窦房结的这么一个组织或者器官，能够有规律地发放电活动，发放的电活动通过结间束传导。窦房结与房室间有一条电路，都是传导系统的一部分，把电传到房室结，房室结在心房和心室交接的地方，传到这个地方以后，这个地方应该像中间站一样。到这个地方以后，电活动照样在传，但是传导的速度减慢一点，这样就保证心房先收缩，心室后收缩，有延迟的时间。

传到房室结以后，再经过心脏的传导系统就叫希浦氏系统：希氏束，浦肯野氏纤维网，希氏束传下来就是左束支、右束支，左束支又分为左前、左后，就像一张大网一样，整个撒到心室里面去，就像网络一样。到心室的时候，窦房结发放电活动传到房室结，房室结再传到希氏束，左右束支再传到网络。医学上叫“浦肯野氏纤维网”，电活动传导的应该是非常快，几乎心脏的每一个部分都同时传导电活动，心脏左心室和右心室，心室的每一块肌肉，基本上是非常同步的开始收缩。大家一起同时朝一个方向挤，这样心脏的活动就非常协调，朝一个方向挤。

左心室把血打到动脉里，右心室把血打到肺动脉里，心脏的功能就非常协调并且高效率，起搏器怎么也模拟不了。起搏心房刺激的是心房，心房不是起搏器的传导系统。电活动要经过心房肌再传，心房的活动也是逐步的，它不像高速路网，不是电网，它是一个一个往下传的。就像我们击鼓传花一样，很多肌肉包括心房肌、心室肌，不能够同时协调起来的，包括心室也是这样。如果说房室结断了，电活动就在这地方断了，这个时候就靠起搏器接上，起搏器刺激那个点在右心室心尖部，刺激的是心肌，电传导的速度明显不如电网传的速度，心脏的电活动包括心脏收缩的效率就差很多，但是总比你电路断了好。

所以即使是双腔起搏，我们当时所谓的生理性起搏，还是跟人的正常的心脏电活动差别很大，它不能够把整个电路，电网一下子全部调动起来，不能协调它们同时收缩，但是至少能维持人的生命，心跳不至于太慢。我们当时认识的双腔起搏是生理的起搏器，后来大家又在想办法，既然是在心尖部地方效率不是很高，心室分为左心室和右心室，左心室和右心室之间有一堵墙，我们叫室间隔，是肌肉组织。这个时候能不能把这个电极固定在墙上，固定墙上使左边和右边都往两边传，这样要快点。

我们江苏省起搏电生理学会，起搏电生理年会在泰州，开完以后紧接着又开起搏沙龙，这个沙龙在江苏省开展得非常早，现在已经都有十几届了，已经有十几年了。每年至少要进行一次这方面的交流，交流最早的沙龙按时间和起搏，但是后来发现时间和起搏，不是在起搏电网，心脏起搏器电活动不是通过电网传播的。最近几年热门的就是左束支起搏、希蒲氏起搏，这个时候能不能把电极固定在希氏束上、左束支上，直接和电网接起来，这就是最新的技术。如果把起搏器的刺激电直接接到电网上是不是就更好了，这是最理想的状态。医院医院在开展活动，医院已经开展有一年多了，做的一些病例效果非常好。

通过希蒲氏起搏或者左束支起搏做出来的心电图，跟双腔起搏右室心尖部心电图比完全不一样，希蒲氏起搏或者左束支起搏跟正常心电图是一样的，非常相似。它几乎模拟了正常的心脏电功能，心脏的电活动和心肌收缩功能，但是这是新技术。长期的效果怎么样，还有待进一步观察。但至少从理论上讲，应该说比前面的都要更深入一些，已经几乎模拟正常心脏电网。但这种手术有难度，因为心脏的电传导系统，就是心脏的电网，你想把电极拧到电网上去，电网是看不见摸不着的，即使你把心脏切开也看不见，都是在仪器下通过各种电活动的标记才做到的，才能够确定的。它有很多指标才能确定，并且心肌就那么一点点，你旋过了可能不对，旋不到也不对，有的旋圈旋的不到位，它是像螺丝钉一样悬在上面的，所以对于技术上有一定的要求，要全面铺开有一个学习过程。这是我们所说的生理性起搏器，如果将来这个技术用的时间长，若干年以后，大规模的临床研究证实确实比其他的一些方式还要好的话，那可能是一个方向。

双腔起搏电极，一根放在右心房，一根放在右心室，左心室没有电极，起搏右心室。左心室的电活动是明显落后右心室的，电极放到这个地方，你起搏它，右心室肯定是先跳起来，但是左心室这个时候还没接到电活动。这时候左心室会延迟，尤其是有心衰的病人，那些本身已经有左心室、左束支阻塞的病人，这个时候你再进行右心室起搏就更加延迟。右心室收缩的时候，左心室不动，一收缩就往这边挤，右心室收缩完了，电活动已经传到左心室了。左心室再开始收缩，右心室再往这边让。心脏做无用功，尽管心脏在收缩，但是左心室收缩朝右心室让，右心室收缩朝这边左心室让，血没有挤出去。正常心脏应该是同时朝一个方向挤，大家同步的朝中间挤，这时候想到什么办法？放三根电极，一根电极把它放到左心室里去，左右心室同时起搏，它们保持一致。但是这个做出来的效果还不如希氏束起搏的效果好，至少从心电图上看出来明显差。

但是这一类的三腔起搏器，因为发展的时间比较长了，已经有很多临床数据出来了，它至少比双腔起搏器要好，预防心衰或者是改善心功能。有些心衰的病人，可以起搏器治疗，左束支传导阻塞，左边那根电线断了，因为从电路下来以后传到希氏束，希氏束分为左边和右边，有的人左边的电路就断了。左边断了以后电活动就明显落后，电先传到右边，右边传到右心室激动，激动完了以后再通过肌肉绕过来，再激动左心室。这个时候有的病人就会发生心衰，发生心衰以后左心室再放一根电极，我们前面讲过单腔、双腔、生理、非生理的起搏器，现在提到的就是三腔起搏器，实际上还没有我们刚才提到的左束支起搏器更新一些。

三腔起搏器就是我们通俗所说的CRT，我们简称CRT或者CRTD，这个是三腔起搏器，需要三根电极，另外一根电极是放在左心室，保持左右心室同步。这是治疗心衰的叫CRTD的起搏器，当然我们说的希氏束起搏器也治疗心衰，有的心衰病人左右心室不同步，我们通过希氏束起搏器能够把它们同步起来。起搏器除了治疗心跳慢、治疗心衰，起搏器还能治疗心跳快，还可以防止病人心脏骤停，叫做ICD（埋藏式心律转复除颤器）。我们经常在病房里看到或者大家都有印象的，就是别人突然一下子倒在地下开始抽筋，这个时候心脏发生心室颤动，你旁边有除颤机一打就过来了，这种病人死亡率非常高。医院，不可能有这种除颤机，那几乎是百分之百死。ICD（埋藏式体内自动转复除颤器），一旦你发生室颤，起搏器能识别出来，马上给你放电除颤，这叫ICD，除了治疗心跳慢、心衰，现在还在起除颤的作用。

消融手术的适应症到底有哪些？哪些类型的房颤患者适用于消融手术？对于导管消融本身束式特点带来的出血及栓塞的风险，我们又该如何进行抗凝治疗？

房颤消融我们常规采用的是房颤的射频消融，第二个是冷冻消融。目前的房颤的适应症，第一个就是阵发性房颤，所谓阵发性房颤就是房颤能自行终止，发作房颤以后基本上不需要外界因素干预，自己能终止，但是会经常发。这一类房颤基本上来说，现在都属于1类适应症，只要你是阵发性房颤，不管你有没有经过药物治疗，都可以直接进行消融治疗。这种阵发性房颤的消融，无论是射频消融还是冷冻消融，疗效都比药物治疗要好，第一次手术的成功率基本上应该是在60%以上，冷冻消融也是这样。

第二个适应症是持续性房颤，持续性房颤一般来说比阵发性房颤消融的效果要稍微差一些，常规持续性房颤一般我们采用射频消融，冷冻消融当然现在也有人在探讨，尤其是二代、三代冷冻出来以后也有人探讨。对于持续性房颤的射频消融主要是通过肺静脉隔离，对于持续性房颤除了肺静脉隔离以外，还要考虑左房顶部或者左房肌部的消融，因为持续性房颤相对而言复发率高一些，它发作的时间比较长，它的机制也要复杂一些。但总的来说，房颤的机制目前不太清楚，以上是它的适应症。

但是房颤实行射频消融之前，我们一定还要做相应的检查，看看左心房有没有血栓，要进行充分的抗凝治疗。心房不能太大，心房超过50mm，一般我们不建议做，成功率很低，即使成功了，基本上复发率非常高，这是持续性房颤。但是慢性房颤（永久性房颤）不建议做射频消融，病人很多年都是房颤，基本上一直是房颤，这个时候不太建议做射频消融。因为它复发率高、成功率低，这是第一个问题，房颤消融的适应症。

第二个就是关于房颤的防止栓塞的问题，因为房颤本身就可以导致栓塞，房颤的射频消融或者是冷冻消融的围手术期，栓塞发生率可能会更高一些，什么原因呢？第一个就是本身这个手术就是微创的，只要有创伤，就会激活凝血系统，激活凝血系统就会更容易攒血栓。第二个就是你在做消融过程中导管的操作，尤其是在左心房的操作，可能会把左心房里面现有的一些血栓碰下来，会导致血栓的脱落。第三个就是本身的操作系统会影响到凝血系统等等一系列因素，会发生栓塞，一旦发生栓塞的后果非常严重。

怎么去预防？实际上跟不管你做不做手术的预防方式是一样的，需要抗凝治疗，做房颤消融治疗之前，至少要经过四周以上的抗凝治疗，消融之后要根据患者的具体情况，包括我们的CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分，不管你做消融成功没成功，只要通过CHA2DS2或CHA2DS2-VASc评分已经达到需要长期抗凝的标准，那就需要长期抗凝，跟你射频消融成功不成功没关系。成功了，比如说评分CHA2DS2≥2分或者CHA2DS2-VASc评分，男性≥2分，女性≥3分，那都需要终身抗凝，你成功了也要终身抗凝，不成功也要终身抗凝，它跟消融成功率没有关系。

总结

1、房颤发生后，会诱发栓塞、心衰、心肌病等症状，如果本身有冠心病或缺血性心脏病，房颤会加重患者病情。

2、房颤的预防及治疗：首先要控制体内的危险因素，高血压、高血糖、肥胖都会导致房颤发生。发生房颤以后，可以口服抗凝药或进行器械治疗终止房颤。

3、起搏电生理技术的发展：年，瑞典制造了世界上第一台起搏器。之后，单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器慢慢发展起来。左束支起搏器临床疗效比三腔起搏器要好，但全面应用还需要更多的临床研究证实。

4、埋藏式心率转复除颤器（ICD）是临床上治疗恶性心律失常的有效手段，埋藏于体内，除了治疗心跳慢、心衰之外，现在还在起除颤的作用。

5、当心房＜50mm时，通过射频消融技术可以治疗阵发性房颤和持续性发颤。房颤消融治疗之前，至少要经过四周以上的抗凝治疗。只要达到长期抗凝标准，都需要终身抗凝治疗。