心肌梗死心电图的诊断要点 [复制链接]

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少万。

心电图诊断心肌梗死困难的原因主要有以下几点

时间过早:心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；

部位特殊:梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等；

类型不同:ST段不升反降，非Q波心梗等；

多部位梗死:当出现多部位心肌梗死时，异常图形可相互抵消；

临床上心肌梗死心电图诊断难点主要见于以下情况

1.右室心肌梗死；

2.后壁心肌梗死；

3.心肌梗死合并束支阻滞

4.下壁心肌梗死合并左前分支阻滞；

5.心肌梗死合并预激综合征；

6.室间隔不同部位梗死；

7.多支冠脉同时堵塞，多部位心梗；

8.心内膜下心肌梗死；

9.急性心肌梗死合并心室起搏心律；

10．其它：心房梗死，再发性心肌梗死，急性心肌梗死合并室性异位心律等。

此外，急性肺栓塞、慢性肺心病、急性心包炎、中枢神经系统疾患(如颅脑损伤)等也会出现类似心梗的心电图改变，应注意鉴别。

心肌缺血的心电图定义

1．新出现的左束支阻滞；

2．新发生的ST段抬高；

3．新发生的ST段压低；

4．新出现的T波倒置。

当临床上怀疑心肌梗死时，除了常规记录12导联心电图外，还应加做V3R～V6R、V7～V9导联，记录18导联心电图是提高(右室和后壁)心肌梗死诊断率的重要手段；除此之外，连续动态观察心电图的变化，可以增加不典型心肌梗死诊断的可靠性。心肌梗死的最终确诊仍取决于心肌标志物水平的升高。

心肌梗死的鉴别诊断

ST段抬高除了见于急性心肌梗死外，还可见于变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、早期复极等，可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。

异常Q波的出现不一定都提示心肌梗死，例如出现感染、心血管意外时，可出现短暂QS波或Q波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常。顺钟向转位、左心室肥厚及左束支阻滞时V1、V2导联可出现QS波，但并非前间壁心肌梗死。预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS”波，右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波，结合患者病史和临床资料一般不难鉴别。