川崎病冠状动脉病变的临床处理,版 [复制链接]

川崎病冠状动脉病变（CAL）已成为发达国家及我国许多地区儿童时期较常见的获得性心血管疾病之一。《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（年修订版）》总结了近年来国内外进展，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治水平，改善患儿预后。关于川崎病CAL的风险分级和药物治疗，该建议主要涉及以下内容。

根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在心肌缺血，对川崎病CAL进行风险分级（表2）。

川崎病CAL药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成，增加冠状动脉血流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁重塑。具体治疗方案需根据CAL临床风险分级，见表4。

1.抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗，最常用的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。具体药物的使用方法和注意事项见表5。

氯吡格雷为成人常用药，但我国尚无儿童用药说明，本建议根据日本及美国川崎病诊疗指南、美国儿童及新生儿药物手册以及我国5年来临床应用经验制定此推荐剂量，供临床参考。

2.抗凝治疗：CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗（表5）。

最常用的是小剂量阿司匹林加华法林，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5；或小剂量阿司匹林加低分子肝素（LMWH）。LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期优先选用。如果动脉瘤停止扩张，患儿病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期口服。华法林的起效时间为3~7d，因此二者需交叠应用3~7d。

对于冠状动脉血栓形成风险极高的患儿可采取更积极的治疗方案，如近期因冠状动脉血栓形成导致梗死而需要溶栓治疗者，可使用双抗血小板和抗凝3种药物（即阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）至病情稳定。由于这种疗法出血的风险更大，故必须根据个体情况充分考虑风险与效益比。

抗凝药物剂量需参考是否有出血倾向进行调整。儿童的个体差异很大，如果华法林剂量调整难以达到要求的INR，可参考华法林基因检测结果，并注意观察是否存在相关食物、药物（尤其是中药）的影响。用药期间注意观察有无出血，避免碰撞性运动、外伤等。

3.溶栓治疗：川崎病患儿发生急性冠状动脉阻塞可行溶栓治疗，建议在急性心肌梗死发生的12h内尽早用药，超过12h溶栓意义不大。

儿科最常用的溶栓药物是纤溶酶原激活因子（tPA），0.5mg/（kg·h），共6h。溶栓的同时需应用阿司匹林和低剂量肝素［10U/（kg·h）］，监测凝血参数和出血，保持纤维蛋白原g/L，血小板50×/L。tPA结束后肝素加大至适合于年龄的剂量，并重复超声心动图评估血栓情况，也可选用尿激酶（U/kg，10min，单剂）或尿激酶（~U/kg，30min，单剂），效果不及t?PA。但在溶栓治疗方面儿科临床经验有限。

患儿发生急性心肌梗死超过12h者建议使用双抗血小板和抗凝3种药物（如阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）治疗。

川崎病急性和亚急性期，如果血栓为急性形成但无栓塞者，建议给予治疗量LMWH联合2种抗血小板药物治疗，至血栓溶解或明显减小并稳定，过渡至华法林口服联合1种抗血小板药物治疗；如果血栓为陈旧性仅在常规检查时发现，建议继续华法林联合阿司匹林治疗，控制INR达到目标值。

4.胃黏膜保护措施：长期使用阿司匹林，并有下列高危因素之一者应给予有效的胃黏膜保护剂，即有消化道溃疡或消化道出血病史；合并幽门螺杆菌（Hp）感染；联合其他抗血小板药物或抗凝药物。服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。

常用胃黏膜保护药物为奥美拉唑、西咪替丁、硫糖铝、麦滋林等。此外，对于长期服用小剂量阿司匹林的患儿，Hp感染是消化道出血的独立危险因素，建议服药前进行Hp筛查。不同剂型阿司匹林发生消化道损伤的风险相似。尚无证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。奥美拉唑与氯吡格雷共同作用于CYP2C19，故不建议二者同时服用。

冠状动脉狭窄伴心肌缺血的患儿应考虑应用心肌保护药，可以选用以下几类药物：

（1）β受体阻滞剂，通过减少心肌耗氧量降低心肌梗死和死亡的风险。常用药物为美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等。

（2）血管紧张素转化酶抑制剂，可降低心肌缺血或梗死后左心室功能降低患儿病死率，儿科常用药物为依那普利。

（3）如果β受体阻滞剂不足以控制症状或不耐受时，可加用钙通道阻滞剂或长效硝酸盐。紧急控制心绞痛可舌下含化或喷雾硝酸甘油。