作者：张冬花李志忠单位：首都医科医院心脏内科急性心肌梗死（AMI）是急性胸痛的常见病因,是临床上最常见的急性心血管疾病，发病率逐年上升，严重威胁人类的生命健康。因此AMI早期诊断、及时治疗，对提高生活质量、改善预后、降低死亡率有着非常重要的意义［1］。对AMI的早期诊断,通常依据典型的胸痛症状、特异性的心电图改变及心肌标志物的检测等。约1/4的患者早期胸痛症状并不典型,近一半的患者心电图缺乏特征性改变,因而,心肌损伤标志物的检测在AMI的早期诊断中有着非常重要的地位［2］，许多临床实践指南强调心脏生物标志物是AMI诊断和风险分层策略的核心。Wu等[3]指出心肌标志物在心肌缺血性疾病诊断中的作用至少包括以下几个方面：（1）可以早期诊断AMI，为尽早制定治疗方案提供依据；（2）可以对不稳定型心绞痛患者进行危险分层；（3）用于溶栓治疗后冠状动脉再灌注的判断；（4）在冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入术（PCI）围术期对心肌损伤的监测；（5）对心绞痛患者，尤其是不稳定型心绞痛患者预后的判断。目前，心血管疾病的生物标志物分为心肌损伤标志物、炎症标志物、心力衰竭标志物、以及microRNAs[4]。现根据近年来研究的新进展对以上内容作一介绍，为临床诊疗提供依据。
一
心肌损伤标志物
1.目前临床常用的AMI心肌损伤标志物有肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌红蛋白（Myo）等。
在诸多诊断急性心肌梗死（AMI）的临床生化指标中，CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”，已广泛应用多年。随着对心肌肌钙蛋白（cTn）深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，CK-MB的地位都受到了严重挑战。cTn被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为诊断急性心肌梗死的“金标准”。cTn在AMI后2~4h开始升高，10~24h达到高峰，持续5~10d后恢复正常［5］。与CK-MB相比，其灵敏度和特异度均更高；尤其随着检验技术的发展，超敏肌钙蛋白（hs-Tn）的检测大幅提高了cTn在诊断AMI方面的敏感性，得到广泛应用。Hs-cTn灵敏度更高，这就有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤、更早期诊断AMI、更合理筛查心血管事件（疾病）的高危患者，优化临床治疗决策与预后评估。在近期公布的欧洲心脏病学会非ST段抬高急性冠脉综合征指南中，cTn是唯一推荐的生物标记物。
值得注意的是，cTn升高虽然是心肌损伤的标志，但并不能揭示损伤的原因。因为除急性心肌梗死外，有许多潜在的疾病也可引起cTn释放，如急性肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、终末期肾病等。诊断应结合患者的既往病史、高危因素、心电图变化、其他检验指标以及相关影像学检查。迄今为止已有很多报道中提到急性肺栓塞（APE）患者cTn升高现象。cTn升高与右室功能受损有关，APE时右室压力负荷的急剧增大可能导致心脏氧供需求加大、冠状动脉灌注减少、氧供减少，最终导致局部心肌缺血，cTn升高程度反映了心肌损伤情况。APE患者的cTn水平也呈动态变化，但与AMI患者相比，前者cTn峰值较低，持续时间较短。心力衰竭患者cTn轻度升高，可作为判断临床预后的指标。cTn升高与急、慢性心力衰竭患者左室射血分数降低显著相关，并与心衰严重程度和预后相关。其原因尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌受牵拉损伤导致肌钙蛋白释出有关[6]。在病*性心肌炎急性期，患者血清cTn阳性率达88.9%。肾功能衰竭和终末期肾病时cTn可达较高峰值，并且cTn升高可长期存在。如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前已有cTn升高，则需有重复检查提示明显的cTn升高才能确定急性心肌缺血。
肌酸激酶（CK）有三种同工酶，CK-MM、CK-MB和CK-BB，CK-MB主要来源于心肌。CK-MB一般在AMI发病后3~8小时升高，9~30h达高峰，48-72h恢复正常。CK-MB在诊断心肌坏死时的临床特异性较高，发生AMI时患者外周血CK-MB升高并呈动态变化［7］。特别是对于心电图无Q波的急性心肌梗死和再发性心肌梗死，血清中CK-MB升高具有决定诊断的作用。如AMI患者的CK-MB在恢复正常后再次升高，则说明患者的原有梗死部位有所扩展或者是有新的梗死灶出现。CK-MB升高的程度能够准确反映出AMI患者的心肌梗死面积大小，为临床治疗提供参考依据。另外，CK-MB出现高峰的时间可以作为临床判断溶栓治疗成功与否的参考依据，AMI溶栓治疗使闭塞血管恢复血流后，CK-MB达峰时间提前，故动态监测CK-MB变化有助于观察病情和评估预后。
Myo是一种主要存在于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中的小分子携氧蛋白，有转运和储存氧的作用，其分子质量小，心肌受损时即刻从心肌细胞中弥散出来进入血液循环，Myo是最早进入血液的生物标志物，其扩散入血的速度比CK-MB或cTn更快。在AMI发生30min至2h即可升高，5～12h达峰值，18~30h恢复正常，是AMI的一个更早期的诊断参考指标，可用于AMI的早期诊断。但Myo在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，因此其特异性较差［5］。通过动态检测二次血清Myo水平可早期诊断是否有AMI发生。如第二次检测值明显高于第一次检测值，则具有极高的阳性预报价值；由于Myo半衰期较短，胸痛发作后6~12h不升高，有助于排除AMI的诊断。
2.心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是心脏中富含的一种新型小胞质蛋白，是一种新型的心肌损伤标志物，其具有高度心脏特异性，主要在心脏组织中表达，参与心肌细胞内脂肪酸的吸收、代谢和运输。在心肌细胞缺血、坏死时，心肌细胞膜通透性增加，导致H-FABP快速、大量释放入血，血液浓度30min即升高，要早于cTn；6~8h达峰值，24~30小时恢复正常。Pyati等[8]研究指出，H-FABP在AMI早期诊断的敏感度比Myo和CK-MB高，并可作为预测远期病死率的有效指标，H-FABP浓度持续升高是预测全因死亡率和AMI后心衰再入院率的独立预测因子。目前有即时检验(POCT)试剂供临床快速检验，10余分钟即可检测出结果，在急诊已有广泛应用。然而H-FABP亦少量分布于骨骼肌、远端肾小管、大脑的某些部分、哺乳期乳腺和胎盘中，在合并肾衰或骨骼肌疾病时，它限制了ACS的诊断价值，可能过高估计了心肌梗死的面积。目前一般认为，H-FABP的价值与肌红蛋白相当，建议与肌钙蛋白的联合检测可提高诊断的敏感性，对ACS更具诊断价值。
二
炎症标志物
炎症被认为是急性冠脉综合征（ACS）发病的重要机制，因此，炎症相关标志物的检测对ACS的诊断及预后有重要的意义。联合hs-cTn检测可以为ACS的早期诊断和评估发挥重要作用。
1.超敏C反应蛋白：C反应蛋白（CRP）由肝细胞合成，是一种急性时相反应蛋白，当机体受到感染或组织损伤时，其在血清中急剧升高。CRP是心血管疾病非特异性的炎症标志物，在AMI患者胸痛开始后数小时内，CRP升高，3~4d达高峰，在CK-MB回到正常后7~10d也降至正常。CRP在血管内可与细胞膜形成特殊的复合物，附着在血管内皮细胞上，导致血管内皮损伤，进而促进动脉粥样硬化的发生发展[9]。此外，对于接受PCI治疗的急性心肌梗死患者，在统计学上较高的CRP水平与未来心血管不良事件的发生有显著相关性，是未来心血管事件的预测因子，能促进心血管疾病及其并发症的发生发展[10]。Hs-CRP为灵敏度更高的CRP，二者的临床意义并不完全相同，CRP在感染性疾病和结缔组织病中有较高的应用价值，而hs-CRP近年来在心脑血管疾病、糖尿病中越来越受到
