中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：前些天，灵兰中医书友会曾发过王三虎老师的一篇文章《咳喘、短气的两个经方故事》，文中提到对短气者“上焦肺气不宣的用茯苓杏仁甘草汤，中焦胃气不宣的用橘枳姜汤”。可与此文互参，拓展胸痹患者的治疗思路，而不是被西医思维牵着走。（编辑/瓦力）
茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤治疗胸痹
作者/田雨河张明俊王张艳等
医院都成立了“胸痛门诊”，临床中连溶栓都显得耽误病情，直通搭支架的手术室，这确实挽救了不少垂危者的生命，但也给不少不需要搭支架，本来就不是心梗的病人戴上了“胸痛危症”的帽子，承受着可能突然死亡的沉重心理负担。
在中医理论里，胸痹既是一个病名，又是对病位和病机的概括。“痹”是痞塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸痛为主症的。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》第六条曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”胸痹原有胸痛短气之症，本条突出“气塞、短气”，可知此症在胸痛的同时还以气塞、短气较为显著，所以仲景总结出以上二方对症施治。
按其病因病机同属饮阻气滞，饮邪偏盛，上乘及肺，胸中气塞短气，治宜宣肺化饮，可用茯苓杏仁甘草汤。因气滞失宣，胸中气塞短气的，治宜宣通降逆，散水行气，方选橘枳姜汤。本条症候虽有偏于饮邪，偏于气滞之别，但事实上二者不能截然分开，并且我所治疗的这类胸痹患者，发作时病情危重，医院治疗且没有搭支架的指征，在呼吸极度困难之际，二方合用获得显效，故摘录典型病案如下，以飨读者。
验案一
患者温某某，男，60岁，干部，年8月20日初诊。
主诉：左胸痛，心悸，气短，胸闷压榨感反复发作3月余。患者于年8月17日乘机到昆明旅游，刚进飞机舱顿觉空间狭小，突发胸痛，心悸，气短，胸闷，压榨感，极度呼吸困难。机组人员急推车转出机舱，送出安检站。医院，急行冠脉造影，结果示：左冠状动脉未见异常，右冠状动脉未见异常。患者口服丹参滴丸后恢复如常，出院回家的路上谈笑风生，但当汽车驶入隧道时，患者再次复发，家人驱车直奔我院求治。
来诊时患者已奄奄一息。笔者详细询问病史，医院诊治资料，一眼认定：此证型符合《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》之第六条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”
不管它“主之”、“亦主之”，病情危重，二方合用，当即处方：茯苓30g，杏仁15g，甘草15g，陈皮30g，枳实10g，生姜3片。一剂，急煎灌服，服后约1小时，患者大呼气，吐痰一碗，顿觉胸中压的一块大石头消失了，胸腔豁然开朗。继以上方原量二剂服之，痊愈出院。
年9月9日，患者忽然来电，感谢医护人员，说他正在昆明旅游。
验案二
患者杨某某，男，68岁，会计，年10月4日初诊。
主诉：左胸压榨感，短气喘促1天，加重3小时。患者一天前酒后出现左胸压榨感，短气喘促，呕吐酸腐未消化酒食之物，呕吐频频，四肢发冷，大汗淋漓，急诊入住我科。急行心电图检查：ST-T段改变。西医给予丹参滴丸10粒/次，舌下含服；硝酸甘油片0.5mg/次，一日二次，舌下含服。中医以栝蒌薤白汤合丹参饮治疗三日，胸部压榨感有增无减，呼吸困难，情绪激动，破口大骂医护人员。
笔者会诊时，患者基本失去理智，怒目仇视，喘息频频，口吐白沫，泣不成声，语言粗鲁。见此情景，我直书茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤。茯苓30g，杏仁15g，甘草15g，陈皮30g，枳实15g，生姜3片。一剂，急煎频频灌服，约1小时后，患者肠鸣矢气，便出恶臭*糜盈盆，同室住院患者怨声载道，而他自己怡然自得。胸中宽，不短气，当日办理出院。
年10月14日电话随访，已健康如初，仍在酒案上猜拳作乐。
验案三
患者原某某，女，60岁，年12月13日初诊。
主诉：发作性心慌、气促1天，加重2小时。患者1天前无明显诱因出现心慌，伴胸闷，咽部不适，未经任何治疗。入院2小时前心慌、胸闷、短气症状加重，在我院行心电图检查提示ST-T改变。入科症见：心慌，胸闷，短气，四肢及头部麻木，双手抽动，精神差，纳可，眠差，口中和，二便调，舌淡苔白，脉沉细。西医诊断：慢性心肌供血不足，中医诊断：心悸。
入院后西医予以改善心肌缺血缺氧对症治疗；中医认为患者体胖为痰湿体质，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞，故予以血府逐瘀汤合栝楼薤白桂枝汤通阳泄浊，豁痰宣痹。入院治疗8天后患者症状稍有改善，但未见明显好转。
12月21日就诊于我处。症见：心慌，胸膺部有压榨感，善叹息、噫气，舌淡苔白，脉沉细。根据《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》中“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”方药如下：茯苓30g，杏仁10g，甘草10g，陈皮30g，枳实10g，生姜3片。3剂，水煎服，分早晚空腹服用，隔日一剂。
12月28日复诊，患者服药后心慌、胸闷、气短症状明显减轻，精神明显好转，每日可入睡7-8小时，呼吸通畅，偶有心慌，为巩固疗效继服上方3剂。
年1月10日，患者心慌、胸闷、短气已，复查心电图正常，建议停药。
验案四
患者霍某某，女，58岁，年12月25日初诊。
患者一年前无明显诱因出现心慌、气促、短气。医院予以24小时动态心电图检查，考虑冠心病，医院进一步检查确诊。患者年6医院就诊，也考虑冠心病，曾行冠状动脉造影检查，未见任何异常。
患者现仍心慌、气促、短气，呼吸困难。12月25日来诊，症见：烦躁易怒，心慌，胸膺部有压榨感，善叹息，气促，短气，呼吸困难，舌体胖大苔白，脉沉弦细。方药如下：茯苓30g，杏仁10g，甘草10g，陈皮30g，枳实10g，生姜3片。3剂，水煎服，分早晚早空腹服用，隔日一剂。
患者服上方后心慌、胸闷、气促、胸膺部压榨感症状消失，胸中有豁然开朗之快感。
讨论
四例患者均为肝郁体质，由于患者平素易怒，急躁，故肝郁气滞，邪气阻塞胸膈；气滞易导致水液运行不畅，日久而形成痰气交阻胸膈。肺的宣发与肃降功能失常，肺气不得往来流利故导致胸闷、气短。同时肺朝百脉，主治节，肺气宣降失常，不能助心行血，则可导致心血运行不畅，甚至血脉瘀滞，故出现心慌、胸闷。所以在治疗时应该理气化痰平喘。方中杏仁降气止咳平喘；枳实破气消积，化痰散结；陈皮理气宽中，止痛；茯苓利水渗湿，健脾。
以上四个案例中的患者在做心电图时都提示ST-T段改变，西医考虑为心肌供血不足和冠心病，予以改善心肌缺血、缺氧治疗，但都未收到很好的疗效。而在中医理论的指导下，通过辨证施治，方证对应收到了令人满意的效果。
但笔者同时也产生了一个疑问，《金匮要略》中的胸痹是否指的是现代医学中的冠心病呢？通过临床验证，我认识到了胸痹并不是现代医学中的冠心病，更不能画等号。古人的胸痹实际上有些指的是肺和胃肠疾病引起的胸闷、气短、心慌、心痛彻背等一系列类似冠心病症状的疾病。而现代医学中的胃心综合征与古人的胸痹有所相似。
胃心综合征是指由于胃部疾病反射引起心血管系统的功能紊乱。临床表现为胃部疾病的存在，反射引起心前区不适或隐痛，少数类似心绞痛，呈针刺样或压榨样疼痛，可伴有胸闷、气短等症状，心电图检查可现ST-T段改变。若运用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤，祛痰畅气，心电图亦可改善，且恢复正常。
笔者带着这个问题曾与西医外科专家探讨过，他们说：“有好多急腹症患者往往有心电图的改变，但治愈急腹症后心电图基本恢复正常。”所以，不能一见到心电图异常，就一味地按冠心病治疗。若能从《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》辨证论治，便可给同类疾患多一条治疗途径。
顺便说一下，运用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤之灵感始于《肘后》《千金》方：“治胸痹，胸中愊愊如满，习习如痒，喉中湿燥，唾沫。”笔者反复诵读，觉得贴近临床，就是四个字：气塞短气，便可二方合用。
I版权声明
本文摘自《第六届国际经方学术会议论文集》，由作者授权中医书友会发表。作者/田雨河、张明俊、王张艳、于海燕，编辑/瓦力，校对/董阿茹汗、柯嘉。
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