心电图标准化与解析的建议与临床应用
国际指南
第六部分急性心肌缺血与心肌梗死
AHA/ACC/HRS
（译校者：郭继鸿刘仁光张海澄陈琪张兆国昃峰）
本标准化建议及建议由美国心脏协会临床心脏病分会心电图及心律失常委员会（AmericanHeartAssociationElectrocardiographandArrhythmiasCommittee，CouncilonClinicalCardiology）；美国心脏病学基金会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）；心律协会（HeartRhythmSociety）共同制定，并经国际自动化心电图协会（InternationalSocietyforComputerizedElectrocardiology，ISCE）认可。
第六部分急性心肌缺血与心肌梗死
一、ST段抬高与压低的意义及重要性
二、解剖学上相邻导联的定义
三、ST段改变的阈值
四、ST段抬高及压低与闭塞血管及区域的相关性
五、缺血后T波的变化
第六部分急性心肌缺血与心肌梗死
此部分是更新的“心电图标准化与解析建议”的最后一部分。这项课题是在美国心脏协会（AHA）临床心脏病委员会倡导下进行的。该文件的理论依据和实施过程前文已述。
心电图是诊断心肌缺血及心肌梗死最重要和最基本的临床检测方法。正确地判读心电图，尤其在急诊，是介入治疗及进一步后续诊断检查的基础。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括：T波高尖（超急期T波改变），ST段升高或压低，QRS波群的改变，以及T波倒置等。
ST段改变是由“损伤性电流”所致。这种损伤性电流是由于缺血区域与非缺血区域之间存在电位差，从而在心室动作电位静息及平台期（分别对应于心电图的TQ段和ST段）产生的一种电流。目前指南建议，两个或者两个以上相邻导联ST段的改变达到或超过规定的正常上限就可以诊断急性心肌缺血或心肌梗死。出现ST段抬高时，可应用ST段抬高性心肌梗死（STEMI）来描述，并应进行心肌再灌注治疗。相对而言，非ST段抬高性心肌梗死包括ST段抬高的幅度未达到诊断标准，少于2个相邻导联的异常ST段抬高，ST段的压低，T波倒置或不伴ST-T段改变的心肌梗死。
QRS波群的改变反映严重心肌缺血/梗死区域电活动的改变。心电图改变的程度及范围主要取决于梗死/缺血区域的大小及部位，及该区域与体表心电图导联空间位置的关系。心肌缺血或梗死区域的大小及部位取决于冠状动脉受累的程度、冠脉闭塞的部位以及有无侧枝循环的形成。
随着心电图自动描记系统的发展及大规模多中心临床研究的推动，业已积累了很多关于心电图描记的经验，具备了重新定义正常心电图特点及评估心肌缺血造成的心电图异常与血管造影结果之间的相关性的能力。因此，12导联体表心电图可以提供更加准确的波形改变与受累血管及血管闭塞部位的关系。除此之外，一些研究应用磁共振成像技术显示梗死区域范围，并与心肌缺血/梗死时心电图的改变进行对照研究，并力图从解剖学角度对心肌缺血/梗死区域进行更加合理的命名，特别是在关于左室“后壁”的命名方面。
指南对目前应用的心肌缺血/梗死心电图诊断标准进行了重新审定。主要是讨论急性冠脉综合征早期ST段的改变，以及再灌注导致的T波改变和慢性期QRS的改变。主要讨论以下几个方面：
①ST段抬高与降低的意义及重要性；
②关于解剖学相邻导联的定义；
②ST段偏移的阈值；
③应用ST段的空间向量定位受累区域及闭塞的冠状动脉；
④缺血后T波改变的临床意义；
⑤存在室内阻滞时如何诊断心肌缺血及梗死；
⑥应用QRS波群定量改变评估慢性梗死灶的大小。
一、ST段抬高与压低的意义及重要性
要了解ST段抬高与压低之间的关系，首先必须了解一定的生物电学原理。
原理一：所有的导联都是双极导联；只有3个标准肢体导联（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）应用两条特定的电极，一条导线连接某一肢体与心电图机的正极，另一条导线连接另一肢体与心电图机的负极。其余的9个导联均仅应用一条特定的正极，6个胸导联共用一个负极，即由3个肢体（右臂、左臂及左腿）相连构成的威尔森中心电端；3个所谓的“单极”加压肢体导联（aVL，aVR，aVF）以另外两个未作正极的肢体相连构成的参考电极做为负极。例如aVR导联，右臂导联为正极，左臂与左腿相连作为负极。
原理二：在心肌缺血/梗死区外膜面导联出现的ST段抬高，通常会伴有相对应导联ST段的压低，存在ST段压低的导联与ST段抬高的导联正极的方向相反（相差°），反之亦然。如果某一导联没有与之相背离的导联，那么常规心电图只能显示孤立存在的ST段的抬高或压低。此外，当传导到体表的电压过低时，相对应导联的ST段可以不会出现改变。出现对应导联ST段压低时，除了考虑到心肌缺血及心肌梗死以外，还应注意排除左心室肥厚导致的ST-T改变、室内传导阻滞所致的继发性ST段和T波的改变，以及心包炎等情况。
正是由于上述原因的存在，急性心肌缺血/梗死所产生的损伤性电流引起体表导联ST段的改变可有多种情况（ST段抬高、压低，或者既有抬高又有压低，亦或两者都不存在），主要取决于导联空间向量的正负极之间的位置、缺血区域的位置、到达体表的电压水平，以及混杂的心电图异常。例如，出现ST段压低的导联，正极在左上方（比如aVL导联），则相对应出现ST段抬高的导联正极应该在右下方（比如Ⅲ导联）。反过来，若在Ⅲ导联出现ST段压低，则相对应的应该在aVL导联出现ST段的抬高。同样，如果V1，V2导联（正极在前胸）出现ST段压低，那么其对应导联V8，V9导联（正极位于后背）应该出现ST段抬高。
由于众多的因素，ST段抬高的程度可能与相对应导联ST段压低的程度不相同，认识到这一点也很重要。这些因素包括不同导联到达缺血区域的距离不同，记录到的电流改变也不相同，且相对应的两个导联空间向量的夹角并不一定是°，可以有偏差。由于aVL导联空间向量与QRS波群的平均向量近乎垂直，这种不匹配的现象在aVL导联尤其明显。
重视除急性心肌缺血以外导致ST段抬高或压低的因素亦十分重要。导致ST段压低的因素包括肥厚型心肌病、心血管药物及低钾血症等多重因素。导致ST段抬高的因素包括心包炎、高钾血症、急性心肌炎、特殊的心脏肿瘤、Osborne波，以及正常变异如过早复极综合征等。这些情况导致的ST段改变的特征与急性心肌缺血导致ST段的改变有所不同。
冠状动脉闭塞导致的急性心肌缺血会引起正极在梗死区域的导联出现ST段抬高，相对应的正极位于相反位置的导联（即正极背对梗死区域）出现ST段压低。这种以体表位置命名体表导联的命名法，虽然在解剖学上是合理的，但是由于它仅仅是涉及到决定导联正极的体表部位，因此在概念上仅限于将导联分为前、下及侧方等几个方位。这样的导联命名虽然经常使用，但是可能会使临床医生误认为所有的ST段异常发生在某一特定的导联解剖学位置，例如，像V1或V2导联没有与之对应的电极位置相反的导联，那么临床医生会认为其ST段的压低不可能是对侧心肌梗死所致的表现。但是实际上，前壁导联V1，V2其ST段的压低，常常是后壁或者是侧壁ST段抬高性心肌梗死的表现。应该注意的是，心内膜下缺血导致多个导联ST段压低的概念迄今仍在沿用，如下所述，多导联ST段的压低可能是由于损伤性电流流向心室所导致的改变，机制类似于ST段抬高区域相对应区域的ST段的压低。
推荐：
1．应当避免将具体导联划分为前胸导联、下壁导联及侧胸壁导联。导联应该按照正规的导联系统命名来划分，分为I，II，III，aVR，aVL，aVF及V1到V6导联。但是对于涉及缺血/梗死区域的定位时，仍然推荐使用前壁、下壁等名词，并且缺血/梗死的定位可以根据相应导联ST段的改变来判断。
二、解剖学上相邻导联的定义
目前心电图诊断心肌缺血/梗死的标准包括两个或两个以上相邻导联ST抬高，其中V1、V2、V3导联J点抬高需超过0.2mV（标准电压时2mm），其他导联ST段抬高需超过0.1mV。在常规标准心电图上V1到V6导联是按照从右前方到左后方的解剖学顺序排列的，但是肢体导联则不然。肢体导联分为两组，每组三个导联分别是Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ导联及aVL，aVR及aVF导联。肢体导联按照解剖学的顺序排列，从左上方到右下方的顺序依次为aVL，Ⅰ，-aVR导联（即aVR导联轴的负向），Ⅱ，aVF及Ⅲ导联。-aVR导联在额面上位于30°的位置，在Ⅰ导联（0°）和Ⅱ导联（60°）之间。这种方法称Cabrera排列方式，在瑞典已应用了25年。年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC）指南推荐其作为12导联心电图的通用方式。
推荐：
心电图机应当具备转换系统，可以使肢体导联能够按照解剖学相邻的关系来显示和标记。
三、ST段改变的阈值
在大多数胸前导联，QRS波群与ST段交界处（J点）可以轻度抬高，因此，ST段抬高的阈值在有些导联是0.2mV（2mm），在其他导联是0.1mV（1mm）。晚近研究表明，ST段的阈值应根据性别、年龄及心电图的导联来规定。在健康人群，J点的振幅在V2及V3导联最高，男性高于女性。
推荐：
1．40岁以上（含40岁）男性，V2及V3导联J点抬高不应超过0.2mV（2mm），其它导联不应超过0.1mV（1mm）。
2．40岁以下男性，V2及V3导联J点抬高不超过0.25mV（2.5mm）。
3、女性V2及V3导联J点抬高不应超过0.15mV（1.5mm），其它导联不应超过0.1mV（1mm）。
4．不论男性与女性，V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.05mV（0.5mm），只有30岁以下男性V3R，V4R导联J点抬高不应超过0.1mV（1mm）。
5．V7到V9导联J点抬高不应超过0.05mV（0.5mm）。
6．所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过-0.05mV（-0.5mm），在其它导联不应超过-0.1mV（-1mm）。
四、ST段抬高及压低与闭塞血管及区域的相关性
目前认为心电图诊断急性心肌缺血或心肌梗死是基于2个或2个以上解剖学相邻导联ST段的抬高（J点抬高）超过一定的阈值来判断。受累区域的位置可以根据出现ST段抬高的体表导联的位置来判断。通过分析ST段异常的特定导联，可以较准确地确定ST段空间向量的改变。对ST段空间向量改变的判断越准确，则对缺血/梗死部位的定位越准确。与近期冠状动脉造影的结果相联系，心电图ST段改变可以更加精确地定位闭塞的血管，并且有助于定位血管闭塞的位置，包括近端或远端病变的判断。
前壁心肌缺血/梗死无疑是由冠状动脉的左前降支闭塞所引起，前壁缺血/梗死会使ST段空间向量向左侧方偏转。这种空间向量的改变会引起体表某些导联或V1到V6全部导联的ST段抬高。分析ST段抬高的胸前导联，并结合其他导联ST段抬高或压低的情况，有助于判断前降支近端抑或远端的闭塞。
第一间隔支和第一对角支发出前的左前降支近端闭塞会引起左室基底部位的病变，同时前壁、侧壁及室间隔也会有受累，这会使ST段的空间向量明显左偏，导致V1到V4导联、Ι导联、aVL导联，通常还有aVR导联ST段的抬高。同时也会导致正极位于下壁的导联如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，以及V５导联，出现ST段的压低。由于ST段空间向量更可能转向左侧，所以通常ST段的抬高在aVL导联较aVR导联明显，ST段的压低在Ⅲ导联较Ⅱ导联明显。
当闭塞部位位于第一间隔支与第一对角支之间时，由于室间隔基底部没有受累，故V1导联ST段一般不会抬高。这种情况下ST段的空间向量会转向aVL导联，aVL导联会出现明显的ST段抬高，而与aVL导联正极位置相反的导联（Ⅲ导联）会表现为对应性ST段压低。
当闭塞部位在第一间隔支及第一对角支分出之后，由于左心室基底部将不会受累，ST段空间向量会更偏向下方，因此，在V1，aVR或aVL导联一般不会出现ST段抬高，同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也不会出现ST段压低。由于ST段空间向量偏向下方，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段会有抬高的表现。除此之外，比起更接近闭塞的导联，ST段的抬高在V3到V6导联更明显，而在V2导联并不显著。
推荐：
1．心电图机制造商应该开发更为先进的软件，以便能在纵向及横向显示ST段空间向量的方向。
2．只要有可能，心电图自动化诊断应提示闭塞相关的血管、血管闭塞的部位以及心肌受累的区域等。
3．当Ⅰ导联、aVL导联、V1到V4导联、有时V6导联出现ST段的抬高，同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段的压低，自动化分析应当提示是由于冠状动脉左前降支近端闭塞导致的广泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死。
4．当V3到V6导联ST段抬高，同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联未出现ST段压低，自动化分析应当提示是由于冠状动脉左前降支中段或者远端闭塞导致的前壁心肌缺血/闭塞。
由于后降支的起源不同导致的优势血管的不同（优势血管为下壁供血），下壁心梗可以是由于右冠状动脉（RCA）或者左冠状动脉回旋支(LCx)闭塞所致。心电图上仅在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现为ST段抬高。右冠状动脉闭塞引起的ST段空间向量的改变，较左冠状动脉回旋支闭塞所引起的改变更偏向右侧，因此，在心电图上表现为Ⅲ导联ST段的抬高较Ⅱ导联更明显，且通常会出现Ⅰ导联及aVL导联ST段的压低（这两个导联正极位于左上方）。当右冠状动脉近端闭塞时，会出现右心室缺血或者梗死，这会使ST段空间向量方向转向右前下方，位于右胸前壁的导联如V3R，V4R导联会出现ST段的抬高，通常V1导联也可出现。V4R是最常用的右胸导联，对判断下壁梗死是否合并右室梗死，鉴别右冠脉与回旋支闭塞及确定右冠脉近端或远端闭塞均具有重要意义。应当认识到，与下壁梗死时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高的持续时间相比，右室梗死时右胸导联ST段抬高的持续时间相对较短。也正是由于这个原因，应该在患者胸痛一开始就立即描记V3R和V4R导联。
AHA和ACC联合加拿大心血管学会共同建议，对所有下壁心肌缺血/梗死患者，均应记录V3R和V4R导联心电图。
推荐：
1．当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高超过0.1mV时，应当及时描记右胸壁导联（V3R，V4R）。
2．心电图机应当配备进行V3R，V4R记录的设备。
3．对发生于V3R，V4R异常的描述及分析有待发展。
下壁心梗时V1、V2、V3导联的ST段压低可以由右冠状动脉或者左冠状动脉回旋支闭塞所致。基于Perloff和Horan等的推荐和关于离体心脏解剖和病理学的研究，上述心电图表现提示后壁或后侧壁心肌缺血。但是，晚近包括超声心动图和磁共振技术等成像技术的在体研究成功显示心脏在胸腔内的解剖位置，提示所谓的“后壁”其实就是侧壁，建议将“后壁”的命名改为“侧壁”。BayésdeLuna等通过磁共振的检查方法将陈旧性心肌梗死的解剖学部位与心电图的表现形式相联系，发现已知曾发生近期急性心肌梗死患者的V1、V2导联出现异常高大、增宽的R波多是由于侧壁心梗而非急性左心室后壁心肌梗死所致。他们建议根据II，III,aVF，V1，V5及V6导联的相关改变将后壁心肌缺血/梗死更名为侧壁、下侧壁及基底侧壁缺血/梗死。该命名已被国际动态心电图及无创心电学会所认同。
推荐：
1．与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述V1、V2导联ST段压低及R波的宽大。对于心室后壁命名的更改，还有待于包括不同年龄组、不同身体状况、有急性心肌缺血/梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据。这方面的建议将定期回顾审核，并决定是否对这一术语作出更改。
下壁心肌缺血/梗死可能同时伴有V1、V2、V3导联ST段压低，这时很难区分是右冠状动脉闭塞还是左冠状动脉回旋支的闭塞。如不伴上述改变更支持右冠状动脉闭塞。因为当左冠状动脉回旋支闭塞时，ST段空间向量比起右冠脉闭塞更偏向于左侧，ST段抬高在Ⅱ导联要较Ⅲ导联更明显，而Ⅰ导联及aVL导联ST段可以不变（为等电位线）或者抬高。当右冠近端闭塞时，左后侧壁及右心室壁会同时受累，左室后壁的ST段空间向量可以与右室受累的空间向量相互抵消，使V1导联ST段并不抬高，反之亦然。
前已述及ST段压低通常会引起体表心电图相对应导联ST段的抬高，但是在某些情况下，12导联心电图可仅有ST段抬高或压低而无对应导联的镜像改变。某些特定解剖位置的导联，如左室壁中前部导联（V3～V6）没有相对应的导联，常不会出现对应性ST段压低。又比如ST段压低局限于V2和V3导联时，因为没有与之呈相反方向的导联，故多不出现对应导联ST段的抬高。ST段抬高累及几个不相关的区域是由于心包炎累及大部分心外膜所致。ST段压低累及几个不相关的区域，不伴Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVL及V2到V6导联ST段抬高，提示损伤电流的方向背离身体表面，指向心腔，同时也可能是心脏几个区域都处于缺血状态的表现。在这种情况下，正极位于右上方的aVR导联及右前方的V1导联可能会出现代表损伤性电流的ST段抬高。弥漫性ST段压低通常表明非透壁性心肌缺血或损伤，出现在以下两种特殊情况：
第一，由于运动试验或其它形式的负荷运动，诱发了稳定性心绞痛的发作。稳定性心绞痛通常是由一个或者多个冠状动脉不完全的闭塞造成的，在运动或负荷增加的状态下，由于冠状动脉血流增加不能满足心肌耗氧量的增加而触发心绞痛。在这种情况下不能应用ST段的变化来判断阻塞血管的定位。
第二，在静息状态下，不稳定心绞痛患者ST段压低可见于多个导联。这常与严重的冠脉多支病变及左主干狭窄有关。据报道，不稳定心绞痛患者在静息时，根据ST段的压低出现在8个或8个以上体表心电图导联，结合aVR及V1导联ST段抬高推断3支血管病变及左主干狭窄,准确性约75%。
推荐：
1．静息时心电图表现为8个或8个以上导联ST段压低0.1mV以上，同时伴aVR和/或V1导联ST段抬高，应当考虑缺血的原因为多支病变或左主干病变。
五、缺血后T波的变化
通常在心肌缺血/梗死后，在ST段抬高的导联会出现一过性或永久性T波倒置。部分患者会在V2，V3，V4导联，偶可见V5导联，出现较为明显的T波倒置（大于0.5mV），通常还会在胸骨后疼痛过后出现明显的QT间期延长，但是没有进一步心电图的证据表明存在心肌梗死或进行性心肌缺血。这样的心电图表现也可以出现在颅内出血及部分心肌病患者中。出现这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显示左前降支近端严重狭窄并伴有侧枝循环形成。如不能得到及时诊断和有效治疗，这部分患者发生冠状动脉左前降支闭塞致前壁急性心肌梗死的危险性显著增高。
推荐：
1．V2，V4导联T波倒置及QT间期延长是左前降支近端严重狭窄或者是近期脑出血的心电图表现。
六、合并室内传导阻滞患者心肌缺血/梗死的诊断
急性心肌缺血/梗死所致ST段的特征性改变不会因右束支阻滞而受到影响。但是，左束支阻滞可引起继发性ST段及T波的改变，从而影响急性心肌缺血/梗死的诊断。GUSTO（应用链激酶或组织纤维蛋白溶酶原激活物溶栓）回顾性研究提出了完全性左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准：①协调的ST段改变：QRS波群以正向波为主的导联ST段抬高≥0.1mV，以S波为主的导联即V1到V3导联ST段压低≥0.1mV；②不协调的ST段改变：QRS波群以负向波为主的导联，ST段抬高≥0.5mV。协调的ST段改变出现在V1到V3导联ST段压低的诊断特异性较高，但敏感性较差。晚近研究指出，不协调ST段改变的诊断特异性及敏感性都较差。据报道，存在心肌酶升高及左束支阻滞，但未出现ST段协调性改变的患者，一月内的死亡率低于有协调的ST段改变的患者。
推荐：
1．心电图分析有如上特点的患者可以诊断为心肌缺血/梗死合并左束支阻滞。
七、根据QRS波群的改变程度来评估心肌梗死的范围
明尼苏达编码是诊断陈旧性心梗的一个方法，建立这种编码的目的是为了诊断陈旧性心梗而不是用来评估梗死的范围，它与解剖学测量的心肌梗死范围的相关性较差。由于QRS评分系统的发展，人们逐渐认识到QRS波群的变化与心肌梗死范围相关。QRS评分系统是由Selvester等应用计算机编码心肌的顺序性激动（Durrer等报告）而得出的。QRS评分系统包括10个导联（I，II，aVL，aVF，V1～V6）、54项标准、共计32个QRS波群点，每一个相当于3%的左室壁。Selvester方法的特异性已经在正常个体得到验证，它能发现并且评估陈旧性心梗的解剖学大小。但这种评估仅对单一的梗死灶有效。
推荐：
如希望应用算法诊断陈旧性心肌梗死，Selvester评分法应该得到发展并应用。
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