陈晞明急性下壁心肌梗死PCI围手术期抗血 [复制链接]

该患者为右冠近段完全闭塞。置入临时起搏电极，冠脉内注入替罗非班，血栓抽吸导管抽出大量血栓。右冠近-中段置入支架一枚。该患者为右冠近段完全闭塞。为预防开通右冠后出现心率减慢，予置入临时起搏电极。患者血压偏低，予快速大量补液，并予多巴胺升压。血栓抽吸导管反复抽吸，抽出大量血栓。随后行右冠脉PCI。该患者右冠近段有大量血栓，予冠脉内替罗非班注入后行PCI术，术后维持替罗非班泵入24小时。

就诊时间：年6月24日

主诉：胸闷3小时。

现病史：患者于3小时前剧烈活动后出现胸闷，为胸骨后紧缩感，无向肩背部放射，持续不缓解，伴心悸，伴有面色苍白、气促、稍烦躁。急呼于20：50医院查心电图拟诊“急性下壁心肌梗死”，予“阿司匹林mg＋氯吡格雷mg”口服。21:39发生心室颤动，先后共3次，予电除颤5次加胺碘酮、利多卡因等药物治疗，可转复窦性心律。为求进一步诊治转入我院CCU。近期患者睡眠、精神、胃纳一般，二便如常，体重无明显下降。

危险因素：吸烟史。

既往史：否认有“高血压、冠心病”病史。否认药物过敏史。

体格检查：血压/89mmHg，呼吸20次／分，脉搏86次／分。神清，自主体位，体查合作，急性痛苦病容。面色苍白，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧1cm处。未触及震颤及心包摩擦感。心界不大。心率86次／分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，无腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，MURPHY征阴性，肝肾区无扣击痛。肠鸣音3次／分。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC11.57×/L，NEU9.80×/L，RBC4.67×/L，HGB.00g/L，Plt.00×/L，心肌缺血组合：（入院时）CK.00U/L，CK-MB24.5U/L，（术后复查）CK.80U/L，CK-MB.3U/L，急诊生化：BUN4.60mmol/L，CREAT93umol/L，K4.02mmol/L，Nammol/L，Cl.0mmol/L，proBNP.5pg/ml，HbA1c5.3%。

入院心电图：

胸片及彩超：胸片：1、两肺纹理略增强，请结合临床考虑；2、心、膈未见明显异常。心脏彩超：左室壁节段性运动异常。轻度二尖瓣关闭不全。左室舒张功能减退。左室收缩功能正常。

病症：1）冠心病；2）急性下壁、右室、后壁心肌梗死；3）KillipⅠ级。给药情况：1）阿司匹林mg口服；2）氯吡格雷mg口服；3）瑞舒伐他汀20mg口服。

替罗非班给药情况：先稀释替罗非班艾卡特?为50μg/ml溶液，术前静推10μg/kg即13ml，3分钟完成。然后0.15μg/kg/min静滴泵入维持。

给药情况：肝素U静注。

造影图片1：冠脉造影示左主干、回旋支及前降支无异常。

造影图片2：右冠近段完全闭塞。

分析判断及应对策略：冠脉造影示左主干、回旋支及前降支无异常；右冠近段完全闭塞。为预防再灌注后缓慢性心律失常，穿刺右股静脉，置入临时起搏电极。于冠脉内注入替罗非班10ml，造影示右冠远段显影，近段有大量血栓影。予多巴胺升压治疗，同时用血栓抽吸导管反复抽吸，抽出大量血栓。行右冠脉PCI治疗。

术中给药情况：GPI给药情况：术中替罗非班（艾卡特?）10ml，后0.15μg/kg/min静滴泵入维持；给药情况：肝素U静注。

过程1说明：为预防再灌注后缓慢性心律失常，穿刺右股静脉，置入临时起搏电极。随后行右冠脉PCI。冠脉内注射替罗非班，置6FJR4.0指引导管，Fielder导丝通过右冠闭塞段达远端。

过程2说明：Maverick2.5×20mm球囊10Atm预扩。造影示右冠远段显影，近段有大量血栓影。

过程3说明：患者血压降至80/45mmHg，心电监护示起搏心律。予多巴胺升压治疗，同时用血栓抽吸导管反复抽吸，抽出大量血栓。造影示右冠近段血栓明显减少，中-远段血流显著改善。

过程4说明：右冠近-中段12Atm释XienceV3.5×28mm支架一枚。复查造影，支架扩张充分，无残余狭窄，血流TIMI3级。

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

总结：患者为右冠近段完全闭塞。右冠近-中段置入支架一枚，血流TIMI3级。

术后给药情况：GPI给药情况：术后替罗非班（艾卡特?）0.15μg/kg/min静滴泵入维持24h。其他用药：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷mgqd；3）低分子肝素U皮下注射q12h；4）瑞舒伐他汀钙片20mgqn。

1）患者为右冠近段完全闭塞。置入临时起搏电极，冠脉内注入替罗非班，血栓抽吸导管抽出大量血栓。右冠近-中段置入支架一枚。2）患者为右冠近段完全闭塞。为预防开通右冠后出现心率减慢，予置入临时起搏电极。患者血压偏低，予快速大量补液，并予多巴胺升压。血栓抽吸导管反复抽吸，抽出大量血栓。随后行右冠脉PCI。3）右冠近段有大量血栓，予冠脉内替罗非班注入后行PCI术，术后维持替罗非班泵入24小时。

陈晞明，主任医师，硕士研究生导师，医学博士。毕业于广州医学院。多年来一直从事心血管内科临床工作，经验丰富。专长于冠脉介入治疗，对高血压、冠心病的诊断有较深造诣，完成冠脉介入手术多例。在国家级和省级杂志发表医学论文10余篇。擅长心血管内科各种危重、疑难疾病、冠心病介入性的诊疗技术。毕业于广州医学院临床医疗系，从事心血管内科临床工作17年。于年2月至6月作为访问学者应邀到美国俄勒冈州（Oregon）心脏介入研究中心对冠状动脉药物涂层支架进行临床研究。近年来有《血管紧张素转换酶基因多态性与冠心病发病危险因素相关性研究》及《冠状动脉病变程度与冠心病危险因素相关性分析》等多篇医学论文在国家及省级医学刊物上发表。

谭文鹏，住院医师，讲师，医学博士。年6月毕业于中南大学湘雅医学院，获医学博士学位。参与多项省市课题的研究，在国内外医学专业杂志发表论文数篇，主要从事冠心病、心力衰竭的临床与基础研究。熟悉心内科的常见病、多发病如冠心病、高血压、心律失常及心力衰竭的诊治，掌握心血管急危重症抢救及相关临床操作，对冠脉造影术、支架置入术、射频消融术、主动脉内球囊反搏术有一定了解。