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用于银屑病系统治疗的新型生物制剂可能在缓解银屑病皮肤病变的同时对冠状动脉病变有益，起到一箭双雕的作用。
病例介绍
■基本情况：男，41岁，已育。
■主诉：全身鳞屑性红斑10年，加重2个月。■现病史：患者10年前出现周身散在红斑、鳞屑，诊断为银屑病，局部外用卡泊三醇软膏治疗2年，病情反复发作，渐加重。年3月因皮疹泛发全身，来皮肤科就诊。发病以来患者否认关节受累，否认红皮病及脓疱型银屑病病史。■既往史：高血压病史1年。3个月前诊断冠心病（三支病变）；二尖瓣脱垂综合征。于冠状动脉左前降支（LAD）中远段病变处、LAD近段病变处及冠状动脉左旋支（LCX）近中远段病变置入支架4枚。否认糖尿病史，炎症性肠病（IBD）病史，精神疾病史。否认结核、乙肝感染史。吸烟史10年，每日1包。■家族史：无。■实验室检查：血常规、肝功能、肾功能正常；T-Spot检测：（-）；HBV检测：HBSAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+)：HBVDNA未查；HCV检测：（-）；TPPA及HIV未查；C反应蛋白、血沉正常。■体格检查：头皮、颈部、胸部、背部、上肢、下肢散在鳞屑性斑块，中度浸润，粗大鳞屑。患病体表面积（BSA）：18%；银屑病皮损面积和严重程度指数-PASI评分：29.3分；皮肤病生活质量评分（DLQI）：7分；皮损情况（基线照片，治疗中期照片，治疗最终效果照片）。■诊断：重度斑块型银屑病。■治疗：
（1）冠状动脉心脏病：硫酸氢氯吡格雷，75mg，每日一次；
（2）银屑病：-04-14开始，给予司库奇尤单抗mg皮下注射，0，1，2，3，4周每周一次，之后每月一次。
■治疗效果及随访：Week6DLQI评分降至0，显著改善患者生活质量；Week8PASI即降至0；Week8监测血常规、肝肾功能、血脂八项、心功酶无异常汇报Week12监测乙肝、结核。结果回报同治疗前。图1患者皮损变化情况图2患者PASI和DLQI变化曲线
病例讨论
▌银屑病患者冠心病发生风险增加银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤病，其发病与基因、免疫、环境等因素密切相关。银屑病不仅是一种皮肤疾病，还是一种重要的系统性疾病，可与多种全身性、代谢性疾病并发，如心血管疾病、肥胖、炎症性肠病、代谢综合征、慢性肾脏疾病、肿瘤、感染等[1]。
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称为缺血性心脏病。
目前绝大部分研究结果均支持银屑病患者中冠心病的发生风险增加。一项Meta分析发现，银屑病患者冠心病发生率显著增加，RR=1.39（95%CI,1.03-1.86;p=0.03）[2]。这一方面是由于银屑病患者群体合并吸烟、高血压、高血脂及糖尿病等冠心病传统危险因素的比例较正常人群高[3]，且部分用于治疗银屑病的药物可能会诱发冠心病或加重其病情；而另一方面，银屑病本身可能即为冠心病的一个独立危险因素。
Shiba等研究发现，在调整其他传统冠心病风险因素后，寻常型银屑病仍是冠心病的风险因素，调整后OR=1.27（95%CI,1.01-1.58;P=0.）[4]。冠心病的发生与银屑病病程和严重程度存在一定相关性。另外，抑郁、睡眠障碍等银屑病常见共病也可以增加冠心病的发生风险[5]。
▌银屑病患者冠心病风险增加的病理机制目前关于银屑病导致动脉粥样硬化的机制解释主要围绕3个方面：免疫激活导致的全身炎症反应、代谢紊乱和脂蛋白功能障碍[6]。银屑病与心血管疾病可能存在共同的炎症通路，炎症细胞（Th1、Th17）和促炎因子如白细胞介素17（IL-17）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白、血管内皮生长因子等，既可导致银屑病皮损的发生，又与动脉粥样斑块产生关系密切[1]。其中，IL-17A发挥至关重要作用。动物模型研究发现，IL-17A可促进动脉粥样硬化病变进展和斑块不稳定性。此外，也有研究发现Th17细胞可上调血管内皮细胞和血管平滑肌细胞IL-17受体的数量，表明急性冠脉综合征也与IL-17和Th17上调相关[7]。图3银屑病加速动脉粥样硬化发生的可能途径▌银屑病患者冠心病风险与银屑病严重程度及患病时长相关动脉内膜面斑块形成是冠状动脉粥样硬化病变的基本病理改变。Lerman等使用冠状动脉CT比较了银屑病患者、高脂血症患者及健康人群的冠状动脉斑块负荷。结果发现尽管入选的银屑病患者相较其他患者更年轻、传统风险更低，但非钙化斑块负荷显著高于高脂血症患者，高危斑块（正性重构、点状钙化等）的患病率及平均数量同高脂血症患者相当。此外，银屑病患者冠状动脉斑块总负荷、非钙化斑块负荷及高危斑块患病率均显著高于健康对照人群。风险因素分析发现银屑病患者PASI评分及患病时长与动脉斑块负担有着密切关系[8]。研究表明银屑病患者冠状动脉病变风险不亚于、甚至高于传统分层更高危的人群，如高血脂患者，这提示银屑病是一个被传统心血管风险预测模型忽略的重要危险因素。除了冠状动脉明显的斑块或钙化，银屑病患者的冠状动脉微循环也会出现功能障碍。一项研究使用经胸超声心动图分析了56例无心血管疾病临床表现的重度银屑病年轻患者（平均年龄37岁，男性75%）及56例年龄、性别匹配健康对照静息及腺苷注射后左前降支的冠状动脉血流储备（coronaryflowreserve,CFR）情况。结果发现，银屑病患者CFR显著低于健康对照［（3.2±0.9）vs（3.7±0.7），P=0.02］，且出现异常CFR（CFR≤2.5）的比例更高（22%vs0%）。多变量分析结果发现PASI评分是异常CFR的独立风险因素，PASI＞11的银屑病患者出现异常CFR的风险增加1.67倍[9]。动脉粥样硬化从动脉内膜受累开始，由血管壁内慢性轻度炎症反应和代谢异常相互作用所致[5]。一项巢式病例对照研究采用18F-FDG-PET/CT，以健康人群为对照，评估了BSA＜5%的轻度慢性斑块状银屑病患者的全身炎症情况。结果发现即使是轻度银屑病患者，其血管炎症也处于活跃状态[10]。这提示即使是轻度银屑病患者，其冠心病的发生风险也不容忽视。▌银屑病合并冠心病患者的治疗临床研究发现银屑病患者初发冠心病时年龄较轻，冠状动脉病变程度往往较重，且起病急、预后较差，需要尽早干预，尽量延缓疾病进展，从而改善患者预后[11]。但由于银屑病是冠心病的独立风险因素[4]，经典的心血管疾病预防或治疗方案可能不足以延缓或抑制银屑病患者的冠状动脉粥样硬化疾病进展。另一方面，由于炎症被认为是银屑病与冠状动脉病变的“共同土壤”，用于银屑病系统治疗的新型生物制剂可能在缓解银屑病皮肤病变的同时对冠状动脉病变有益，起到一箭双雕的作用。一项前瞻性观察性研究中，纳入名基线未经生物治疗的中重度银屑病患者（心血管疾病风险较低），评估生物制剂治疗对患者冠状动脉斑块负荷和斑块亚成分（钙化和非钙化）的影响。其中89名患者接受生物制剂治疗，其余32名采用传统治疗措施，随访1年。采用的生物制剂有TNF-α抑制剂（阿达木单抗，依那西普）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）和IL-17抑制剂（司库奇尤单抗和依奇珠单抗）。研究发现，生物制剂治疗可显著降低患者非钙化斑块负荷。其中接受TNF-α抑制剂治疗的患者非钙化斑块负荷减少5％，IL12/23抑制剂减少2％，IL-17抑制剂减少12％[12]。此外，有研究表明司库奇尤单抗治疗52周，可显著改善银屑病患者血管内皮功能，降低心血管疾病风险[13]。银屑病患者冠心病风险增加，且与银屑病严重程度及患病时长正相关。存在共同的炎症通路可能是银屑病患者冠心病风险增加的重要机制。IL-17A可促进动脉粥样硬化病变进展和斑块不稳定性，在其中可能发挥至关重要的作用。研究发现，IL-17抑制剂治疗中重度银屑病可降低患者非钙化斑块负荷达12%，高于其他生物制剂。本例为重度斑块型银屑病患者，病史长达10年，未经任何系统治疗。3月前诊断为冠心病，患者否认家族史、糖尿病、高脂血症等病史。高血压、吸烟及银屑病作为三个独立危险因素可促进冠心病发病。因伴发共病且皮损广泛、严重，对患者启用司库奇尤治疗，起效迅速，疗效显著，8周实现PASI缓解，随访期间无不良事件发生。点评专家
张振颖教授
医学博士，主任医师，硕士研究生导师。美国迈阿密大学访问学者，医院副顾问医生。年12医院、皮肤激光中心研修激光；年7月入选中华医学会青年医生海外培训项目前医院短期研修皮肤病学；年3月医院研修皮肤病理；年入选深圳市卫计委境外人才研修计划于年6-9月前医院研修皮肤病学及美容皮肤病学。长期工作于医、教、研第一线，救治众多疑难重症患者，临床经验丰富，擅长银屑病、感染性皮肤病、免疫性皮肤病及损美性皮肤病的诊治。主持国家自然基金项目2项，深圳市科创委项目2项，执行负责国家自然基金3项。获辽宁省*府科技进步二、三等奖各一项，申请国家发明专利2项。相关临床及科研成果发表论文50篇，第一及通讯作者发表SCI论文15篇，其中1篇发表于新英格兰医学杂志（NEJM，IF=58），国际国内会议交流数十次，并多次获奖。曾任13届中华医学会皮肤性病学分会青年委员会委员，现任中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组委员，中国医师协会皮肤性病学分会青年委员会委员，中国中西医结合皮肤性病学分会真菌学组委员，美国JAAD中文版编委，中国麻风杂志青年编委，国家统编皮肤病学教材第三版编委。年入选“辽宁省百千万人才工程千人层次人选”。年入选大连医科大学后备人才。年被认定为深圳高层次人才后备人才。年被获得首届广东省杰出青年医生荣誉称号。病例作者
林静教授
医院皮肤科副主任医师
中南大学湘雅医学院硕士。从事皮肤性病临床诊疗工作十余年，主要研究方向为银屑病、过敏性皮肤病和皮肤肿瘤。主持省级科研项目1项，参与数项国家自然科学基金项目的申报和完成，发表SCI论文1篇及国内核心期刊论文数篇。参考资料：1.陈文娟,等.银屑病共病的研究进展[J].中华皮肤科杂志,,53(2):-.2.GuWJ,etal.Psoriasisandriskofcardiovasculardisease:ameta-analysisofcohortstudies.IntJCardiol.Oct12;(5):-6.3.XiaoJ,etal.PrevalenceofmyocardialinfarctioninpatientswithpsoriasisincentralChina.JEurAcadDermatolVenereol.Nov;23(11):-5.4.ShibaM,etal.AssociationbetweenPsoriasisVulgarisandCoronaryHeartDiseaseinaHospital-BasedPopulationinJapan.PLoSOne.Feb24;11(2):e.5.苗朝阳,等.银屑病与心血管疾病的流行病学相关性.实用皮肤病学杂志,,11(1):26-29.6.HarringtonCL,etal.Psoriasisasahumanmodelofdiseasetostudyinflammatoryatherogenesis.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.May1;(5):H-H.7.KormanNJ.Managementofpsoriasisasasystemicdisease:whatistheevidence?BrJDermatol.Apr;(4):-.8.LermanJB,etal.CoronaryPlaqueCharacterizationinPsoriasisRevealsHigh-RiskFeaturesThatImproveAfterTreatmentinaProspectiveObservationalStudy.Circulation.Jul18;(3):-.9.OstoE,etal.Impairedcoronaryflowreserveinyoungpatientsaffectedbyseverepsoriasis.Atherosclerosis.Mar;(1):-7.10.YounSW,etal.Subclinicalsystemicandvascularinflammationdetectedby(18)F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography/
