神经内科的抗凝治疗-心源性卒中
心源性卒中定义：
指心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中，在全部缺血性卒中中占14%~30%，隐源性卒中（占缺血性卒中的25%）的机制也推测为心源性栓塞所致为主。
心源性卒中的机制：
1、血流缓慢导致心腔（特别是各种病因造成心腔扩大、心房规律收缩功能丧失、左心室室壁瘤等）内血栓形成并脱落
2、异常瓣膜表面的附着物（退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等）脱落
3、体循环静脉系统血栓经异常心房间通道（房间隔缺损或未闭的卵圆孔）进入动脉系统造成栓塞（即矛盾栓塞）。
心源性卒中的高危因素
包括心房颤动（房颤）、近期（4周内）心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等；相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等。其中房颤（合并或不合并其他心血管疾病）相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上，是最主要的心源性卒中危险因素，血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段。
中国心源性卒中防治指南（）
1、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
1）非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略：
非瓣膜病房颤根据血栓栓塞（卒中）风险评估决定抗凝策略。CHA2DS2-VASc［充血性心力衰竭，congestiveheartfailure；高血压，hypertension；年龄≥75岁（2分），Age≥75years（doubled）；糖尿病，diabetesmellitus，卒中史（2分），stroke（doubled）；血管性疾病，vascular，disease；年龄65~74岁，Age65~74years；性别（女性），sexcategory（female）］评分是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系统，临床上通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层。随着评分的增加，栓塞风险增加。
根据CHA2DS2-VASc评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，毋需抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他卒中危险因素存在时不增加卒中风险。
2）瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略：
风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并的房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。
二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术3个月后、二尖瓣修复术3个月后合并房颤，上述这些瓣膜病合并房颤患者需要根据CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。
3）肥厚型心肌病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略：
肥厚型心肌病合并房颤血栓栓塞事件发生率高，毋需进行CHA2DS2-VASc评分，均应抗凝治疗。
2、出血风险评估与抗凝策略
出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，同时出血风险亦高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正导致出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。在非瓣膜病房颤导致的卒中事件中，其中70%为致命性或致残性事件。在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。对缺血性卒中风险高同时伴出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。
3、抗凝药物的选择
具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，基于NOACs较华法林的全面临床净获益增加，优先推荐NOACs，也可选用华法林。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全，三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。
风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤的抗栓治疗，由于尚无证据支持NOACs用于此类患者，故应选用华法林。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药NOACs
1、品种、药代动力学和药效学特点
1）目前NOACs均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子Ⅹ（Ⅹa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分别为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
2）目前在非瓣膜病性房颤血栓栓塞预防中，经过临床试验取得循证医学证据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。其中达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班获得我国食品药品监督管理局（CFDA）的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。
3）NOACs的药代动力学特点：所有NOACs的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用
4）NOACs不同程度的经肾脏排泄，因此所有NOACs的临床试验均未入选严重肾功能不良（肌酐清除率≤30ml/min）的患者。
5）应了解每种NOACs的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响NOACs的主要代谢途径涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。凡是经过这些途径转运或代谢的药物理论上有可能与NOACs发生相互作用，但种类较华法林少得多。
2、NOACs起始用药和剂量选择
（1）所有患者在开始服用NOACs之前，都应进行栓塞风险CHA2DS2-VASc评分和出血风险因素评估。
（2）根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照CFDA批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。
（3）用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能，计算肌酐清除率（CrCl）。
（4）应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量，即达比加群酯每次mg，每日2次或每次mg，每日2次，利伐沙班每次20mg，每日1次，艾多沙班每次60mg，每日1次。
（5）以下情况应考虑使用低剂量：①对高龄（80岁），或CrCl30~49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次mg，每日2次。②对CrCl30~49ml/min，或出血评分高者，利伐沙班应使用每次15mg，每日1次。③对CrCl30~50ml/min、体重≤60kg、合用强P-糖蛋白抑制剂者艾多沙班应使用每次30mg，每日1次。④其他出血高危的患者。⑤因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
抗血小板治疗
阿司匹林在房颤患者的卒中预防中的疗效一直备受争议。早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比抗血小板治疗减少了22%的卒中。但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤卒中预防中的疗效，并且出血的风险不比华法林及NOACs少，尤其是高龄患者。故不主张抗血小板制剂用于房颤卒中预防。
房颤患者发生卒中后的抗凝治疗
抗凝治疗可有效预防房颤患者发生卒中。荟萃分析显示房颤患者卒中急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林，出血风险显著增加。研究显示：大面积缺血性卒中后即刻应用非口服抗凝药增加出血风险，且未能降低卒中复发率；小面积卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）后即刻应用或持续应用抗凝治疗获益大于风险。
缺血性卒中后，必须在（复发性）卒中风险超过继发性出血转化风险时才能做出（重新）开始口服抗凝治疗的推荐。启用抗凝药的时机取决于卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。
具体建议如下：
1、TIA患者，可继续服用NOACs，也可推迟1d服用。
2、轻度卒中（nationalinstitutteofhealthstrokeseverityscale，NIHSS8分）患者，如果没有临床恶化或有临床改善，预计抗凝不会显著增加患者继发性出血转化的风险，可以在缺血性卒中后≥3d开始口服抗凝药。
3、中度卒中（NIHSS8~15分）患者，通过再次脑成像［使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查］排除继发性出血转化后，可以在缺血性卒中后≥6~8d开始抗凝治疗。
4、重度卒中（NIHSS16分）患者，（重新）启用抗凝治疗之前24h内通过头颅CT或MRI除外出血转化，可以在缺血性卒中后≥12~14d开始抗凝治疗。
5、不建议给正在使用抗凝治疗的卒中患者进行溶栓治疗。
6、房颤相关卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性卒中方面更具优势。
左心耳封堵在房颤卒中预防的应用
左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，90%~%的非风湿性心脏病房颤患者血栓可能来源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。
对于大多数具有卒中危险因素的房颤患者优先选择口服抗凝药预防卒中。对于长期口服抗凝药出血风险高、不耐受、依从性差的患者，左心耳封堵可作为一种替代治疗。
左心耳封堵在房颤卒中预防的应用可能适用于：对于CHA2DS2-VASc评分≥2（女性≥3）的非瓣膜性房颤患者。如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3，术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征，以便除外左心耳结构不适宜手术者。考虑到经皮左心耳封堵术的初期学习曲线及风险，建议在医院开展此项技术。
房颤卒中预防的总体治疗建议
Ⅰ类推荐：①根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）。②CHA2DS2-VASc评分≥2分（男），≥3分（女），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：NOACs（A）；华法林（INR2.0~3.0）（A）。③有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0~3.0）或不能常规监测INR（每月至少1次），或华法林严重副作用及其他禁忌时，可选用NOACs（A）。④机械瓣置换术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值2.0~3.0（B）。⑤用NOACs前应评估肾功能，此后每年至少重新评估1次（B）。⑥定期再评估卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）。
Ⅱa类推荐：①CHA2DS2-VASc评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药（B）。②有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs（B）。③有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（CrCl15ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）。
Ⅱb类推荐：有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（C）。
Ⅲ类推荐：①服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而没有必要更换为NOACs（C）。②对严重肾功能损害（CrCl15ml/min）者，不应使用NOACs（C）。
其他心源性卒中
1、急性心肌梗死
建议：
Ⅱa类推荐：对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝治疗，抗凝治疗时程为6个月，根据复查影像学结果决定进一步治疗（C）。
2、心肌病及心力衰竭
建议：
Ⅲ类推荐：由于抗凝及抗血小板治疗对窦性心律的心力衰竭患者的临床获益并不确切，对于不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗。
3、心脏瓣膜病
不同的心脏瓣膜病卒中风险不同。即便不合并房颤，风湿性二尖瓣病变以及人工瓣膜置换术后的患者，其心源性卒中的风险亦明显偏高。
1）风湿性二尖瓣狭窄
建议：
Ⅰ类推荐：对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林（INR控制在2.0~3.0）或肝素抗凝治疗（B）。
Ⅱa类推荐：对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大（M型超声测量左心房前后径50mm或左心房容积60ml/m2）者，亦应考虑抗凝治疗（C）。
Ⅲ类推荐：NOACs目前尚无用于此类患者的研究及经验，故不推荐使用。
2、人工瓣膜
人工瓣膜表面利于血栓形成，因此明显增加血栓栓塞风险，其中机械瓣膜的风险明显高于生物瓣膜。
1）生物瓣植入术后：在窦性心律下，生物瓣膜相关栓塞事件的年发生率约为0.7%，其中在瓣膜植入术后前3个月内栓塞风险较高。二尖瓣生物瓣的栓塞风险高于主动脉瓣生物瓣。
建议：
Ⅱa类推荐：①对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）（C）。②经导管主动脉瓣生物瓣植入术后前3~6个月，推荐使用阿司匹林（75~mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）抗栓治疗，此后维持阿司匹林长期服用（C）。
Ⅱb类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）（C）。
2）二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后：未接受规范抗凝治疗，机械瓣瓣膜血栓形成及栓塞事件的年发生率可达8.6%，应用华法林规范抗凝治疗可将该风险降至1.8%。规范抗凝的情况下，二尖瓣机械瓣的栓塞风险明显高于主动脉瓣。
Ⅰ类推荐：①所有机械瓣植入术后的患者均应终生服用华法林抗凝治疗并规律监测（A）。②二尖瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~3.0（B）。③主动脉瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~2.5（B），对于合并其他高危因素（如房颤、既往卒中史、左心室功能不良、高凝状态或老式瓣膜）者，推荐INR目标值为2.0~3.0（B）。
Ⅱa类推荐：机械瓣植入术后患者，规律服用华法林，监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~mg/d）以进一步降低栓塞风险（C）。
Ⅲ类推荐：NOACs不应用于机械瓣膜的抗凝治疗（B）。
3）二尖瓣脱垂及反流
二尖瓣脱垂及反流与栓塞及卒中的关系尚存在争议，不同研究的结果存在矛盾。
Ⅰ类推荐：对于合并房颤或心房血栓者应给予抗凝治疗（C）。
Ⅲ类推荐：不推荐窦性心律的二尖瓣脱垂及反流患者常规接受抗凝或抗血小板治疗。
4）二尖瓣及主动脉瓣钙化
二尖瓣瓣环钙化增加卒中风险，且与钙化程度相关。但目前没有证据提示包括抗凝等措施可有效降低其风险。
主动脉瓣钙化是相对少见的心源性栓塞原因之一，其造成的栓塞主要发生在主动脉瓣成形术、经导管或经胸主动脉瓣置换术的过程中。没有证据提示包括抗凝等措施可有效降低其风险。
4、感染性/非感染性心内膜炎
高达20%-40%的感染性心内膜炎患者会发生栓塞事件，中枢神经系统栓塞常见。感染性心内膜炎患者栓塞的高危因素包括：赘生物大小、二尖瓣受累以及金*色葡萄球菌感染。初始的抗感染治疗可迅速降低栓塞风险。因栓子的性质不同，抗凝治疗不能降低感染性心内膜炎患者的栓塞风险，同时还会导致颅内出血风险增加。因此，抗凝治疗不应用于感染性心内膜炎患者，除非患者存在其他抗凝治疗的适应证。感染性心内膜炎赘生物直径10mm且活动度较大者，特别是累及二尖瓣前叶者，应考虑尽早手术；已发生卒中，经影像学检查证实无颅内出血且患者无严重神经系统症状（如昏迷）者，应考虑手术。
非感染性心内膜炎的病因包括恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等多种情况，可导致心源性卒中。抗凝治疗可用于降低非感染性心内膜炎患者卒中及其他栓塞事件风险。
5、心脏黏液瘤及其他心脏肿瘤
原发性心脏良性肿瘤如黏液瘤、乳头状弹力纤维瘤以及恶性肿瘤如横纹肌肉瘤均可能导致心源性卒中，特别是瘤体突出于心腔内且表面粗糙者。黏液瘤是最常见的心脏肿瘤，占原发性心脏肿瘤的一半以上，常发生于左心房；栓塞是其最主要的临床表现，发生率高达30%~40%。约半数的心脏乳头状弹力纤维瘤患者会出现卒中或TIA。
心脏黏液瘤患者确诊后应接受手术切除；有症状的心脏乳头状弹力纤维瘤病患者应手术治疗，部分患者虽无症状，但瘤体直径1cm或活动度过大者也应接受手术治疗，手术方式通常包括瘤体切除，部分患者可能尚需行瓣膜置换术。心脏恶性肿瘤的治疗需综合评估后决定，不在本规范讨论范围内。
尚无充分证据表明抗凝可降低心脏黏液瘤及其他心脏肿瘤的栓塞事件发生率。
6、卵圆孔未闭及房间隔缺损
卵圆孔未闭（成人期发病率15%~25%）及房间隔缺损（成人期发病率1%~4%）为常见的先天性心脏结构异常。卵圆孔及房间隔缺损的存在为右心与左心系统之间提供了一条通道，右心系统如下肢及其他深部静脉系统的血栓在咳嗽、屏气等情况下，经过此通道进入左心体循环动脉系统并导致栓塞，即矛盾栓塞。
尽管理论上卵圆孔未闭和房间隔缺损会增加心源性卒中风险，但两者之间的联系始终未能充分证实
长期研究随访也未显示卵圆孔未闭或房间隔缺损会增加缺血性卒中的复发率。
目前尚无证据支持卵圆孔未闭或房间隔缺损患者采取包括手术或介入封堵等治疗可预防缺血性卒中；但对于存在隐源性卒中，特别是年龄55岁的患者，如存在卵圆孔未闭，采取封堵治疗等措施可能是合理的。
7、主动脉粥样硬化
直径≥4mm的斑块或复杂性斑块显著增加隐源性卒中风险，并显著增加卒中复发风险。
对于存在主动脉复杂性斑块的患者，研究表明他汀治疗可显著降低卒中、TIA以及外周动脉栓塞风险。此外，抗血小板治疗基础上联合口服抗凝治疗（华法林、利伐沙班）也可以降低卒中及外周动脉栓塞风险。
年中国脑血管病临床管理指南（节选版）——脑血管病高危人群管理
心房颤动
推荐意见：
1、社区卫医院对65岁以上的老年人应行积极的心房颤动筛查，推荐脉诊加心电图检查（I类推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益（IIa类推荐，A级证据）。
2、CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血风险较低的非瓣膜性心房颤动患者，推荐抗凝治疗，可选择的药物包括华法林（INR2.0-3.0），或新型口服抗凝剂如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（I类推荐，A级证据）、依度沙班（I类推荐，B级证据）。按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充足（IIb类推荐，C级证据）。
3、严重肾功能损害（肌酐清除率15mL/min）的非瓣膜性心房颤动患者，不应使用新型口服抗凝药（III类推荐，C级证据）。
4、CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜心房颤动患者，不推荐使用抗栓治疗（III类推荐，B级证据）。
5、CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜心房颤动患者，如果出血风险较低且既往无抗栓治疗，可考虑抗凝治疗或服用阿司匹林，选用抗栓药物的种类需要根据个体化原则确定（IIb类推荐，C级证据）。
6、在围手术期并发症发生率较低的手术机构，对于那些不适合抗凝治疗的高危患者，可以考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（IIb类推荐，B级证据）。
其他心脏病
推荐意见：
1、ST段抬高型心肌梗死及无症状左心室壁血栓患者可采用维生素K拮抗剂抗凝治疗（IIa类推荐，C级证据）。
2、ST段抬高型心肌梗死及前尖壁运动不能及反常运动患者可考虑采用抗凝治疗（IIb类推荐，C级证据）。
3、对于窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者，不推荐常规维生素K拮抗剂抗凝治疗（III类推荐，B级证据）。
4、既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，推荐采用维生素K拮抗剂抗凝治疗（I类推荐，B级证据）。
5、对于瓣膜置换术后的患者，应就诊于心血管专科门诊，根据患者的瓣膜情况及合并存在的其他危险因素制订具体的卒中预防方案（I类推荐）。
6、对于感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有单独的适应证。对于感染性心内膜炎患者，抗生素治疗是减少栓塞事件发生率的最重要的手段。对于无菌性血栓性心内膜炎，治疗的关键原则是控制潜在疾病（I类推荐，C级证据）。
7、不推荐抗栓治疗及经导管封闭作为PFO患者的卒中一级预防（III类推荐，C级证据）。
年中国脑血管病临床管理指南（节选版）——缺血性脑血管病临床管理
推荐意见：
1、对于非大面积脑梗死和未合并其他出血风险的心源性栓塞患者，建议在2周内启动抗凝治疗（IIa类推荐，B级证据）。
2、对于出血风险高，栓塞面积大或血压控制不良的患者，抗凝时间应延长到2周之后（IIa类推荐，B级证据）。
3、抗凝的时机要考虑卒中病灶大小和严重程度，建议TIA后1d即可抗凝；非致残性的小面积梗死，应在3d后抗凝，中度面积梗死应在6d后使用；而大面积梗死应等待至少2-3周（IIa类推荐，B级证据）。
4、对于大多数有心房颤动的AIS患者，在发病后4-14d内开始口服抗凝治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）。
药物选择
推荐意见：
1、对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防血栓栓塞再发。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（I类推荐，A级证据）。
2、新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班（I类推荐，A级证据），选择何种药物应考虑个体化因素。
3、不建议为了预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善AIS结局而对AIS患者采用紧急抗凝治疗（III类推荐，A级证据）。
4、对于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄的AIS患者，紧急抗凝治疗的有用性尚不明确（IIb类推荐，A级证据）。
5、对于颅外血管内非闭塞性血栓的AIS患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。
心房颤动病因管理
推荐意见：
1、伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（IIa类推荐，B级证据）。
2、伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，可考虑单独应用阿司匹林治疗（IIa类推荐，B级证据）。谨慎选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（IIb类推荐，B级证据）。
其他心源性栓塞病因管理
推荐意见：
1、伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（IIa类推荐，B级证据）。
2、如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（IIa类推荐，B级证据）。
3、对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（IIa类推荐，B级证据）。
4、对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（III类推荐，C级证据）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（IIa类推荐，B级证据）。
5、不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（IIa类推荐，B级证据）。
6、对于植入人工心脏瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（IIa类推荐，B级证据）。
7、对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性卒中或TIA史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（IIa类推荐，B级证据）。
8、建议任何有关PFO封堵的决定都应由神经科医师和心脏病专家共同决策（I类推荐，A级证据）。PFO封堵应仔细排除已知的缺血性卒中原因（包括监测心律失常），评估PFO相关性的可能性、风险因素和生活方式改变，以及患者和多重临床团队的沟通参与决策。对于明确PFO所导致的缺血性卒中，可进行PFO封堵术降低卒中复发风险（I类推荐，A级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
抗凝推荐意见：
1、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
2、对少数特殊急性缺血性脑卒中患者(如放置心脏机械瓣膜)是否进行抗凝治疗，需综合评估(如病灶大小、血压控制、肝肾功能等)，如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。
3、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据)。
4、对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B级证据)。
5、凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(Ⅲ级推荐，B级证据)。
中国脑血管病一级预防指南
推荐意见：
1、成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（II级推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，但应结合经济状况考虑个体可接受的监测时长（II级推荐，A级证据）。
2、应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、医院是否可以进行必要的抗凝治疗监测（INR），决定进行适合的个体化抗栓治疗（I级推荐，C级证据）。
3、瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2-3）（I级推荐，A级证据）。
4、非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2-3）（I级推荐，A级证据）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班（B级证据）；但对严重肾功能损害（肌酐清除率15ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂（C级证据）。
5、非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分为1分，且出血风险较低，抗栓治疗可用可不用。如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗，治疗方案需根据个体化原则（出血风险、经济负担、耐受性等）确定（III级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗（B级证据）。
6、对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（III级推荐，B级证据）。
中国心房颤动患者卒中预防规范年
非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略
CHADS2风险评估
若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分，具有中-高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次mg～mg,每日一次）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40%，为能识别出真正的低患者，有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。
CHA2DS2-VASC风险评估
CHA2DS2-VASC评分系统，如果评分≥2分，建议抗凝治疗，评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药物，优选抗凝治疗。若评分为0分，不用抗栓药物。年龄＜65岁的孤立性房颤者，女性性别不作为危险因素
出血风险评估与抗凝策略
HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案。评分为0～2分者属于出血低风险患者，评分≥3分出血风险增高
出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分≥2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。
肥厚型心肌病合并房颤血栓栓塞事件发生高，无需进行CHA2DS2-VASC评分，均应抗凝治疗。
瓣膜性心脏病合并房颤的卒中风险评估与抗凝策略
瓣膜心脏病性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指证。
抗凝药物
华法林抗凝治疗
华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。
新型口服抗凝药：
由于华法林在药代动力学和使用方面的特点，在非瓣膜病房颤中的应用始终不甚理想。新型口服抗凝药克服了华法林的缺点，在疗效和安全性方面取得了满意的结果。目前在非瓣膜病性房颤中经过临床试验取得循证医学证据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Xa抑制剂利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中达比加群酯、利伐沙班获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。
1、适用人群：
1)NOACs适用于非瓣膜病房颤患者。由于其疗效，安全性和使用方便等特点，可以优先于华法林使用。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs。
房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证如下表
2）新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不全的患者。每种药物所适用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，达比加群酯可用于不低于30ml/min的患者。
2、起始用药和剂量选择：
1）所有患者在开始服用新型口服抗凝药之前，都应进行CHADS2或CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分，对抗凝治疗指征及风险进行评估。
2)根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。
3）用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。
4）应使用新型口服抗凝药在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次mg每日2次或每次mg每日2次，利伐沙班每次20mg每日1次，阿派沙班每次5mg每日2次。
5）以下情况应考虑使用低剂量：
（1）对高龄（80岁），或肌酐清除率30ml/min-49ml/min，或HAS-BLED评分≥3分，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群应使用每次mg，每日2次；
2）对肌酐清除率30ml/min～49ml/min，或HAS-BLED评分≥3分者利伐沙班应使用15mgqd；
3）具备高龄（80岁），血肌酐≥1.5mg（umol/L），体重≤60kg中2项者，阿派沙班应使用2.5mgbid。
4）其他出血高危的患者。
5）因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
6）已经使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR2.0，可立即换用新型口服抗凝药；INR2.0～2.5之间，最好第2日给药；INR2.5，应监测INR变化，待2.5后按上述办法换药。
房颤发生卒中后急性期的抗栓治疗建议：
房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。具体建议：
①短暂性脑缺血患者，第1天时启用抗凝药。
②轻度脑卒中(NIHSS8分)患者，第3天启用抗凝药。
③中度脑卒中(NIHSS8-15分)患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。④重度脑卒中(NIHSS16分)患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。
⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势
左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防的应用，封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。左心耳封堵在房颤脑卒中预防的应用可能适用于：对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件。
房颤卒中预防的总体治疗建议
I类推荐：
1）根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）。
2)CHA2DS2-VASC评分≥2(男性)或≥3(女性)，在充分风险评估并与患者沟通后可
选择：①NOACs(A)；②华法林(INR2.0～3.0，A)
3)有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围(2．0～3．0)或不能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌时，可选用NOACs(A)。
4)机械瓣术后／风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。
5)使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少1次重新评估(B)。
6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案(C)。
IIa类推荐：
1）有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用新型口服抗凝药（B）。
2）有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（肌酐清除率15ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）。
Ⅱb类推荐：
有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(c)。
III类推荐：
1）服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOAC（C）。
2）对严重肾功能损害（肌酐清除率15ml/min）者，不应使用新型口服抗凝药（C）。
缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识
AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中／TIA患者的AF筛查，以对患者采取规范的二级预防措施(I级推荐，A级证据)。
当患者具备以下任意一点时，应高度考虑心源性卒中的可能：
1、起病急骤、高龄、卒中严重者[年龄≥70岁，美国国立卫生院卒中量表(nationalinstitutesofhealthstrokescale，NIHSS)≥10分]；
2、不同动脉分布区栓塞，包括空间多发(前、后循环同时梗死或双侧)和时间多发；
3、梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗死；
4、其他系统性栓塞的征象(肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节、蓝趾综合征)；
5、大脑中动脉高密度影(无同侧颈内动脉严重狭窄)；
6、闭塞大血管快速再通。
对高度疑似者，应考虑存在阵发性AF的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞证据时。
针对缺血性卒中患者的AF筛查评分(scoreforthetargetingofatrialfibrillation，STAF≥5分。
LADS评分(1eftatrialdiameter，age，diagnosisofstrokeorTIA，smoking)：
左心房直径、年龄、卒中／TIA、吸烟为参数筛查AF的LADS评分≥4分。
专家共识意见二：对所有新发缺血性卒中／TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体格检查和12导联心电图检查(I级推荐，A级证据)，并尽可能开展至少24h的连续心电监护(I级推荐，B级证据)。
专家共识意见三：对不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或疑似心源性卒中而未发现心源性卒中证据者，推荐24hHoher心电监测(I级推荐，A级证据)。
专家共识意见四：对STAFI5分的缺血性卒中(Ⅱ级推荐，B级证据)，或LADS评分／4分(Ⅲ级推荐，C级证据)的缺血性卒中／TIA患者，应根据条件，选择多种心电监测手段，包括24hHoher心电监测、延长的Hoher心电监测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的AF。
专家共识意见五：伴AF的缺血性卒中／TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗(I级推荐，A级证据)。抗凝剂可选择华法林(I级推荐，A级证据)或NOACs(达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I级推荐，B级证据)。NOACs的疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。
专家共识意见六：伴AF的缺血性卒中／TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2．0～3．0(I级推荐，A级证据)。
专家共识意见七：对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。
专家共识意见八：推荐对所有需抗栓治疗的患者使用HAS—BLED评分等工具评估出血危险(I级推荐，B级证据)。HAS—BLED评分大于3分者仍可因抗栓治疗而获益，但应积极控制出血的危险因素，严密监测，并与患者做好沟通。
心房颤动基层诊疗指南（年）
应根据卒中风险评估进行抗凝治疗。
血栓栓塞和出血风险评估：
1、瓣膜病心房颤动（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分。
2、对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2?VASc积分评估患者栓塞风险CHA2DS2?VASc积分男性≥2分，女性≥3分者需服抗凝药物；积分男性1分，女性2分者，在详细评估出血风险后建议口服抗凝药物治疗；无危险因素，积分0分者不需抗栓治疗。评估时需注意，影像学提示的腔隙脑梗死不能作为一项危险因素。抗凝治疗开始前需评估出血风险，目前常用的是HAS?BLED评分。如可逆因素纠正后应重新评定出血风险。出血评分的结果并非用来决定是否抗凝，仅作为选择抗凝治疗策略的参考，提醒医患在抗凝治疗过程中注意减少或预防严重出血的风险。
抗凝药物
1、维生素K拮抗剂华法林，力求INR达到2.0~3.0。。
INR如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整
2、非维生素K拮抗口服抗凝药（non?vitaminKantagonistoralanticoagulants
，NOAC）：包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。NOAC受食物及药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能。
NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的心房颤动患者，这些患者的抗凝只能使用华法林。
达比加群mgbid或mgbid
利伐沙班20mg/qd，与餐食同用。若肌酐清除率在15~49ml/min间，或高龄、低体重，可用15mgqd；艾多沙班60mgqd，若肌酐清除率在30~50ml/min之间，或体重≤60kg，或同时使用强P?gp抑制剂（如维拉帕米，奎尼丁），减为30mgqd。
特殊情况的抗凝
1、老年患者，NOAC优于华法林
2、房颤合并冠心病，ACS及植入支架的患者，可能需要抗凝加双联抗血小板治疗，但其时间不宜过长，具体时间需根据患者的病情确定。部分出血风险高的患者可直接使用1种NOAC加氯吡格雷。在需要抗凝治疗的患者，不宜同时使用替格瑞洛。稳定的冠心病心房颤动患者，只需用抗凝药物治疗，不需加用抗血小板药物。
3、发生卒中的心房颤动患者：除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规律使用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。
声明：只为整理和学习，仅代表个人观点！
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