本期作者简介
赵洋，毕业于兰州大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
岑雪降，医院心血管内科副主任医师，硕士研究生，医院桐乡院区副院长。浙江省医学会内科学分会青年委员。年浙江大学医学院临床医学七年制毕业后一直从事心内科临床、教学和科研工作，曾在德国进修学习，擅长各种心血管常见病多发病的诊治，如冠心病、先天性心脏病、高血压、心力衰竭、心肌病、心肌炎等，对心血管疑难危重疾病诊治具有丰富的经验，尤其擅长冠心病、先天性心脏病的介入诊疗，具有丰富的手术经验。主持教育厅课题一项，发表论文数篇。
2型糖尿病在全球范围的患病率逐渐上升，在20-79岁的糖尿病患者中，大部分患者的死亡原因都是由心血管疾病引起的。2型糖尿病患者复发动脉粥样硬化血栓性事件和血管并发症发生的风险比非糖尿病患者高2-4倍，氧化应激，炎症，和内皮细胞功能障碍，血小板过度活跃在血栓和心血管事件的进展中起主要作用，2型糖尿病患者的血小板代谢发生改变，血小板反应性和聚集性增加，从而导致动脉粥样硬化性血栓并发症。此外，糖尿病与抗血小板药物氯吡格雷的反应受损有关，导致血小板反应性增高，同时增加心血管风险。使用有效的抗血小板药物可以通过抑制磷酸二酯酶腺苷诱导的血小板反应来减少血栓并发症。由于糖尿病直接关系到急性冠脉综合征（ACS）患者早期和晚期的死亡率，合适的糖尿病管理方式可以有效的降低ACS患者总死亡率，改善其生活质量。同时建议糖尿病患者在ACS后接受抗血小板药物治疗。但该情况下抗血小板药物的长期疗效和安全性尚不清楚。该研究是一项大规模前瞻性研究EPICORAsia（亚洲急性冠脉综合征患者抗栓治疗模式的长期随访），以比较ACS患者的抗血栓治疗模式和结果。研究方案患者对名ACS患者进行为期2年的随访，这些患者来自亚洲八个国家个中心。患者≥18岁，在心血管症状出现48小时内住院，且出院诊断为ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），或不稳定心绞痛，则考虑将其纳入研究。主要排除标准为：继发于或作为其他疾病并发症的ACS事件，如手术，创伤，胃肠道出血，经皮冠状动脉介入术后，或非心脏病合并症，短期预期寿命有限。治疗EPICORAsia的所有患者均接受常规临床评估并接受标准血小板治疗。包括抗血小板药物的选择，它们的组合，剂量，时间，住院期间和出院后的持续使用情况，患者未接受任何实验性干预或治疗。所有患者在指标事件发生后6周和3个月预定随访，此后每3个月随访一次，为期2年。终点事件主要终点为:心血管全因死亡，心肌梗死（MI）和缺血性中风。次要终点指标为以患者为导向的全因死亡，心肌梗死，脑卒中，以及血管重建。安全终点为出血，包括大出血（危及生命的颅内血流动力学受损出血；需要输血的出血；血红蛋白下降＞5g/dL）和轻微出血（不符合上述标准的出血）。结果年6月至年5月期间共招募名患者，83例被排除在外，19例未存活至出院，64例因关键数据质量问题被排除。最终纳入名患者，对名糖尿病患者与非糖尿病患者进行匹配评分，基线总体平衡。值得注意的是，整个队列研究中糖尿病患者往往比非糖尿病患者年龄大（61.2岁vs59.5岁）（见表1），年龄＜55岁组患者较少（27.9%vs.36.8%）表2表明，糖尿病患者在终点事件中多支血管病变发生率高于非糖尿病组（51.0%vs44.3%），糖尿病患者有3条靶血管的比例更高（40.5%vs.29.9%）.出院后，两组在心血管干预方面没有显著差异。糖尿病患者院内心肌梗死发生率高于非糖尿病患者（4.6%vs.2.6%），且糖尿病患者出院后利尿剂的使用率更高（20.05vs.11.0%）。抗血栓药物在院前用阿司匹林或P2Y12抑制剂进行的院前慢性治疗方面，糖尿病患者和非糖尿病患者之间没有明显统计学差异（表3）.两组患者的院内抗血栓治疗也相似，只是糖尿病患者接受阿司匹林或氯吡格雷负荷剂量的可能性较小。各组出院时抗血小板药物使用情况有大致相当。死亡和缺血事件在配对队列符合中，糖尿病组的主要终点（全因死亡，积极梗死或中风）发生率明显高于非糖尿病组（11.8%vs.8.5%），不配对的队列中差异更显著（表4）。糖尿病患者PoCE的发生率也显著高于非糖尿病患者（21.2%vs18.2%）。在整个队列中，糖尿病患者单独的血管重建率更高（12.0%vs10.6%）(表4)出血事件大出血发生率在糖尿病和非糖尿病组中无显著统计学差异（0.3%vs.0.3%），糖尿病患者轻微出血和总出血（大出血和小出血）发生率更高（6.5%vs.5.6%），但该差异在配对队列中消失。多变量回归显示，糖尿病患者的心血管事件（死亡，心肌梗死，中风）增加的独立预测因子为年龄≥65岁和出院时使用利尿剂（表5）。院内行心导管植入术患者的心血管事件发生率较低。较高的PoCE发生率与出院时使用利尿剂和NSTEMI诊断指数（与STEMI）相关。值得注意的是，现有的指导性建议总是基于美国和欧洲试验的证据，不能因为种族和环境差异而简单地将其外推到亚洲人身上。EPICORAsia研究从亚洲8个国家的个中心招募了符合条件的患者，而目前的分析主要集中在抗血小板药物的使用和EPICORAsia研究中的糖尿病ACS患者的预后。因此，这些发现可以更好地指导亚洲的ACS治疗。另外，EPICORAsia在2年随访中报告的抗血小板药物的使用率相对较高，这通常不符合常规做法，但与EPICOR（欧洲和南美洲）研究的观察结果一致，在2年的随访中，60.3%的糖尿病患者和55.5%的非糖尿病患者仍然使用DAPT。该研究表明，亚洲糖尿病合并急性冠脉综合征患者的全因死亡、心肌梗死和中风的发生率要高于非糖尿病患者。采用匹配队列分析时，两组的总出血率、大出血率和小出血率没有显著差异。总之，糖尿病患者发生缺血性事件的风险增加，需要改进抗血栓治疗。之江心学评述：
EPICORAsia的研究证实，接受ACS治疗的糖尿病患者发生缺血事件和死亡事件的风险增加，出院后使用抗血小板药物治疗2年与主要出血并发症的显著增加无关。本研究显示，虽然抗血小板治疗可改善ACS患者的临床结果，但糖尿病患者在随访期间发生缺血性事件的几率相对较高。其可能的原因有，糖尿病患者会出现多种代谢异常，如胰岛素抵抗高血糖，可能导致血栓前状态，并可能增加促凝血活性和凝血酶的生成，导致动脉粥样硬化和血栓形成。此外，高血糖本身会加剧胰岛素抵抗，促进血小板代谢环境的改变，导致血小板反应性增加，并可能导致动脉粥样硬化性血栓并发症的发病。
抗血小板治疗时ACS患者的基本治疗策略，指南建议大多数患者在ACS事件后至少接受12个月DAPT。然而，DAPT的个体持续时间取决于缺血风险和出血风险。目前指南中的建议通常是使用DAPT至少6到12个月。鉴于EPICORAsia研究主要是针对新型口服抗血小板药物普拉格雷和替卡格雷，因此，长期的抗血栓治疗可能对糖尿病患者有益，特别是在本研究中，糖尿病患者和非糖尿病患者在大出血事件发生率没有显著差异。
参考文献
GuanS,XuX,LiY,LiJ,GuanM,WangX,JingQ,HuoY,HanY.ImpactofDiabetesMellitusonAntithromboticManagementPatternsandLong-TermClinicalOut
