甲氧普林 https://disease.39.net/bjzkbdfyy/210904/9404732.html案情介绍
年6月16日，患者陈某某因心脏瓣膜症，医院住院治疗，经专家会诊，医院于年7月11日对患者陈某某在全麻下行“全胸腔镜不停跳二尖瓣生物瓣置换＋三尖瓣成形术”手术过程中小圆刀头折断约3*6mm，经反复胸腔镜下探查寻找2小时未能找到折断部分，予继续进行手术，手术共用时6小时55分钟。术后返回ICU，陈某某病情无好转，年7月12日11:08经抢救无效死亡。
原告（陈某某家属）医院存在过错，导致原告伤残，双方协商无果后，原告诉至法院，且看详情。
患方观点
原告认为：年6月16日，原告亲属陈某某因心脏瓣膜症，在医院心内转至心外住院治疗。经专家会诊后，医院方于年7月11日对原告亲属陈某某采取全麻全胸腔镜不停跳下行二尖瓣生物瓣置换+三尖瓣成形术，主刀医师马某某在拆除二尖瓣生物瓣时，由于手术操作不当，微创手术小圆刀头折断，折断部分约3*6mm，在陈某某体外循环的情况下寻找折断的手术小圆刀头，手术中断达2小时之久，但始终未能找到折断的手术小圆刀头，陈某某生命受到严重威胁。在无法找到手术小圆刀断头的情况下，被告主治医生将上述情况告知陈某某亲属，陈某某亲属获知该情况后，救人心切，被迫放弃寻找小圆刀头，手术后当晚，陈某某各项生理指标严重恶化，于年7月12日11时8分宣布临床死亡，被告通知原告进行善后。在手术过程中手术刀断裂，手术中断，体外循环时间延长，导致原告亲属陈某某去世。手术刀折断系被告医师手术操作不当所致，陈某某的死亡结果与手术刀片折断、体外循环时间延长、手术中断等存在直接因果关系，被告负有不可推卸的责任，应负侵权赔偿责任。原告曾向被告协商处理本次事故，但被告答复无责为由推脱不予赔偿，原告无奈只得诉请人民法院。综上，被告医师手术操作不当，存在明显过错，请人民法院支持原告的诉讼请求。
医方观点
被告医院辩称：被告诊疗行为是按照诊疗常规进行，患者的损害后果是因为治疗原发疾病行手术治疗出现的可预见但难以避免的医疗风险，不应由医疗机构承担责任，请法庭查明事实依法裁判。
司法鉴定
鉴定意见：被鉴定人陈某某既往16年前行人工生物瓣置换术，瓣膜退行性改变致瓣膜钙化、衰败、失功，需行二尖瓣瓣膜置换手术，同时三尖瓣重度返流，有手术指征，无禁忌症。术中因医方手术操作失误导致小圆刀头部分折断，寻找断裂在术区的刀片2小时，明显延长了体外循环时间，导致心肌缺血时间延长，增加了术后心功能恢复不良及并发低心排出量的风险，同时亦不能排除折断的刀头部分对于心肌的损伤。医方存在过错，与被鉴定人的损害后果存在一定的因果关系。本案，被鉴定人高龄，术前心功能较差，肾功能不全，既往高血压等多种基础病；原二尖瓣粘连钙化严重，拆除困难；其自身存在的不利因素与医方的过错共同导致被鉴定人的损害后果。”鉴定结论：医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等原因。
法院观点
本院认为，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。针对本案争议的焦点：被申请人在手术过程中刀片断裂（增加体外循环时间）与被申请近亲属陈某某死亡是否存在因果关系及原因力大小。北京某司法鉴定所作出鉴定意见书，鉴定程序合法，客观公正，本院予以采信。根据《侵权责任法》第十五条的规定，承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。结合司法鉴定意见，医院在对陈某某的诊疗过程中存在过错，该过错与陈兰英的损害后果有因果关系，属同等原因。综合考虑侵权情节、庭审查明情况，综合确定民事过错程度和民事赔偿程度后，酌定医院承担的侵权责任比例为50%。
判决结果
年2月9日法院判决：被告医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失.07元。
笔者提醒
1.本案可以医疗服务合同纠纷为案由起诉吗？
医院肯定存在医疗服务合同违约的情形——未提供合格的手术器械，按《合同法》医院应当承担违约责任，也即赔偿因手术刀断裂造成的损害。不过本案即便按合同纠纷为案由起诉，仍应行司法鉴定，不过鉴定事项不是医疗损害司法鉴定，而是因果关系鉴定——手术刀断裂是否和患者死亡存在因果关系以及因果参与度，因为手术刀断裂是否和患者死亡存在因果关系，属于专业性问题，必须通过司法鉴定认定，法官无法做出评判。对于鉴定机构来说，医疗损害司法鉴定和因果关系司法鉴定其实是一回事，所以按哪个案由起诉，对判决结果没有影响。
2.小圆头刀断裂真和患者死亡有因果关系吗？
患者因小圆头刀断裂导致体外循环时间延长2个小时，断裂刀头没有找到，这和死亡有没有因果关系？因判决文书信息有限，林律师无法分析，但根据林律师的认知，体外循环延长2个小时不会成为导致患者死亡的决定性因素，心胸外科体外循环下手术动辄十几个小时的很多，延长2个小时能改变多少呢？同时，3*6mm锐性金属如果无外力作用下，对人体组织的损害有限，除非其掉落到大血管血流中，但是心胸外科手术中，大血管在手术中都是结扎或连接体外循环，掉入大血管血流的可能性很小，很大可能在心肌或胸腔里，如果能导致患者死亡，一般是引起心包填塞或大出血，这需要根据当时的心包B超、胸腔B超等判断。本案如能行尸检，医院过错参与度。不过正如林律师前面所说的，医源性损害，鉴定医院，所以本案在因果关系不甚明确的情况下，医院一个同等责任。
3.医院如何避免类似不利后果？
本案未行尸检，医院可以用来争取胜诉的一个理由，但如果当时的死亡原因确实与断裂刀头有关则另说，如果当时无法明确断裂刀头是否与死亡有关，医院不应给明确的死亡诊断，并且充分告知家属尸检相关事宜，在鉴定听证会上，充分阐明本案死因不明，未行尸检，不同意鉴定机构推定死亡原因，鉴定机构一般都不会受理该案，以未行尸检为由退卷。
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年3月27日
