头部白癜风怎么办 http://m.39.net/pf/a_4784139.html 原创简书医学界心血管频道收录于合集#临床心经验46个#心内病例8个
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心梗合并RBBB，没你想的那么简单！
临床上，我们经常遇见右束支传导阻滞（RBBB）的患者，由于RBBB本身不产生明显的血流动力学异常，临床上常无症状，通常不予特殊处理。而左束支传导阻滞（LBBB）更容易让人联想到器质性心脏病和预后不良。
比如，新发或可疑新发LBBB，若持续存在心肌缺血症状，则视为STEMI等危症，有急诊血运重建指征。
可是，胸痛遇上新发或可疑新发RBBB呢？此时的RBBB还是一个无辜的路人吗？我们去急诊看一看——
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男性患者，67岁，有高血压、嗜烟危险因素，修理草坪时突发右侧胸痛，为钝痛，向右肩及下颌放射，休息后症状可减轻，但持续存在，遂来急诊。急诊心电图呈RBBB，但既往心电图无RBBB表现（图1）。化验肌钙蛋白和心肌酶均高。因此，急性心肌梗死（AMI）诊断明确。
图1（A）患者既往心电图，无RBBB；（B）此次胸痛入急诊查心电图，可见新发RBBB。
下一步该怎么办呢？
心电图未见到明确ST段抬高，不符合STEMI诊断，也不符合其他STEMI等危症表现，没有急诊冠脉造影指征，诊断急性非ST段抬高型心肌梗死，收住院药物保守治疗先。
入院后患者多次发作胸痛，硝酸甘油治疗有效，故第二天行冠脉造影。但结果让人大吃一惊：右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，TIMI血流0级——冠脉造影提示急性闭塞（图2）。植入2枚药物支架后TIMI血流恢复3级。
图2患者冠脉造影结果：RCA近段完全闭塞，前向TIMI血流0级。
难道错过了最佳血运重建时机？
时间就是心肌（Timeismyocardium）！对于急性闭塞的冠脉应争分夺秒开通罪犯血管（IRA）、恢复血流，以挽救濒死心肌。但该患者心电图既无ST段抬高、也无STEMI等危症表现，仅有新发RBBB，为何冠脉造影出现完全闭塞的IRA？新发的RBBB和AMI有关系吗？
翻阅资料才发现，有心肌缺血症状的患者，新发RBBB可以是AMI的主要心电图表现、而不合并AMI的特征性ST-T改变，并且新发RBBB与IRA近段闭塞及前向TIMI血流0/1级强相关。虽然人们认识RBBB已经很久，但是直到年，RBBB才首次被列入急诊冠脉造影的指征写入指南——《年ESCSTEMI患者管理指南》建议，RBBB患者持续存在心肌缺血性症状时，应当考虑急诊冠脉造影、必要时行PCI再灌注治疗，但证据级别并不高。
同为束支传导阻滞（BBB），为什么LBBB早早位列急诊冠脉造影及血运重建头牌，而RBBB却迟迟没有得到认可？
难道是因为AMI合并RBBB发生率低？
这可大错特错了！文献报道，急性心梗伴新发RBBB的发生率为3.0%～29.0%，整体上高于LBBB（0.5%～9.0%）。
这是因为右束支细长、位置表浅，更易受到缺血影响；再加上其近段由室间隔前动脉和房室结动脉双重供血、中段和远段仅由室间隔前动脉独立供血。而左束支较为粗大，接受前降支和后降支双重血供，抗缺血能力相对较强。所以，AMI合并RBBB的发生率较合并LBBB高。
因此，我们在急诊会诊心肌梗死的患者，碰到RBBB的概率要高于LBBB。
是因为AMI合并RBBB的患者预后相对较好，
所以不容易引起人们的重视？
No！No！No！AMI合并新发或可疑新发RBBB患者多为IRA近段闭塞，其中约2/3的IRA来自前降支（LAD）近段闭塞，1/3的IRA来自右冠脉（RCA）近段闭塞。此类患者梗死面积大、TIMI血流分级低，具备平均Killip分级高、恶性心律失常比率高、院内死亡率高的“三高”特点。
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文献报道，RBBB组IRA近段闭塞的比例明显高于无BBB组；前向TIMI血流0/1级和接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比率明显高于无BBB组和LBBB组。提示，相比无BBB组和LBBB组，AMI合并新发RBBB患者的冠脉病变特点更符合急诊PCI指征。多因素分析显示，IRA近段完全闭塞和IRA前向TIMI血流0/1级是AMI患者RBBB独立危险因素。新发RBBB是院内MACE事件的独立预测因素。
AMI伴RBBB时约1/3可发展为完全性房室传导阻滞（AVB）（常见于RCA近段闭塞引起房室结动脉受累、房室结供血下降），且因已有希-浦系统传导受累，故出现完全性AVB时，很少经过二度Ⅱ型AVB过渡而突然发生。由于这类完全性AVB的心室逸搏节律缓慢，易发生阿-斯综合征。另外，束支传导阻滞之后，在浦肯野纤维网内易形成不稳定的折返环，从而诱发心室颤动。
因此，急诊遇到持续心肌缺血发作、合并RBBB的患者，需提高警惕，此类患者有可能冠脉血管近段急性闭塞，AMI并发症风险大，应早期识别、早期向家属告知风险、早期计划冠脉造影。
AMI合并RBBB迟迟未得到重视的
原因是什么呢？
长期以来，RBBB被认为不会掩盖心电图复极变化或者Q波形成，继而不会影响STEMI的心电图诊断。因为理论上，左室心肌细胞数量多，心室除极时，左室除极向量占综合向量比重大，因此，LBBB会影响QRS波的前40ms，可掩盖病理性Q波的出现，影响AMI的诊断；RBBB时，右室除极延缓，心室整体除极的起始向量与正常除极的起始向量无本质差别，RBBB影响的只是QRS波的后40ms，使得V1导联出现R’波，但不掩盖病理性Q波出现，不影响AMI的诊断。
另外，RBBB对心室复极影响小，其继发性ST-T改变在合并AMI时可转变为原发性ST-T改变，即不掩盖ST段抬高（这与LBBB不同）。因此形成了“RBBB人畜无害”的刻板印象。
但是，随着诊断技术的提高和介入等再灌注治疗的成熟，等待病理性Q波形成以明确诊断耗时过久，不符合尽早血运重建挽救心肌的理念；此外，年，PetrWidimsky等人在《欧洲心脏杂志》上发表文章《AMI合并RBBB的急诊血管成形术：新发RBBB是否应该作为急诊再灌注的指征写入未来的指南》，文中指出，RBBB引起的继发性ST-T改变（右胸导联ST段下移、T波倒置）可抵消急性心梗早期缺血、损伤性ST段抬高或T波高尖，或削减ST段抬高的幅度，使得早期准确诊断AMI合并RBBB变得困难，一部分患者错失血运重建最佳时机。该理论得到多个团队认可并被多项试验证实，也因此“心肌缺血症状合并新发RBBB”被推荐急诊冠脉造影而写入指南。
小结
首先，我们需要明确一个事实，AMI合并RBBB的发生率不低于、甚至高于AMI合并LBBB。
其次，AMI合并新发RBBB往往提示梗死面积大、TIMI血流0/1级概率高，容易合并恶性心律失常、心源性休克等高风险，此类患者对急诊血运重建的需求更为迫切，尽早开通罪犯血管对改善预后意义重大。
再次，新发RBBB可以是AMI的主要心电图表现，而不合并AMI的特征性ST-T改变，此时应密切结合患者症状及心肌标志物检查结果等决定是否行急诊冠脉造影。
因此，下次去急诊会诊胸痛患者，除了STEMI和STEMI等危症，新发或可疑新发RBBB也是急诊冠脉造影及血运重建的重要指征，需要高度警惕。
参考文献：
[1]JINGCHAOLI,XIAODONGLI,SHUJUANDONG,etal.Clinicalcharacteristicsandvalueinearlyreperfusiontherapyfornewonsetrightbundlebranchblockinpatientswithacutemyocardialinfarction.Mar;15(3):-.
[2]PozenJM,MankadAK,OwensJT,JovinIS.Newrightbundlebranchblockasacriterionforemergentcoronaryangiography.NorthAmJMedSci;7:-71.
[3]PetrWidimsky,FilipRoha?cˇ,JosefSˇta?sek,etal.Primaryangioplastyinacutemyocardialinfarctionwithrightbundlebranchblock:shouldnewonsetrightbundlebranchblockbeaddedtofutureguidelinesasanindicationforreperfusiontherapy?EuropeanHeartJournal()33,86–95.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：简书
责任编辑：袁雪晴章丽
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