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医脉通心内科报道，转载请注明来源！
年6月27日至28日，第十一届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训会议在北京顺利召开。首都医科医院心内科的王建旗教授做了题为“ACS患者抗血小板治疗指南推荐和临床经验分享”的精彩报告。
急性冠脉综合征概述
调查数据显示，心血管病已经超越肿瘤成为~年全球死亡原因排名第一，中国城乡居民急性心梗死亡率自年起急剧增加。急性冠脉综合征（ACS）是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。正常内皮细胞可分泌肝素样物质及抗凝血物质，这些物质能够抑制血小板激活同时激活血管内凝血因子，使凝血与抗凝处于平衡状态。内皮损伤使胶原暴露，进而导致ADP与TXA2暴露，提供了血小板粘附、聚集、释放的靶点，同时组织因子的暴露引起凝血瀑布，使纤维蛋白原变为纤维蛋白，最终导致血栓形成。完整的内皮具有复杂的、高度调节的生理过程，可保持血管中的血液呈液体整体，防止管壁损伤导致血液丢失。
血栓类型包括动脉系统血栓形成（抗血小板+抗凝治疗）、心腔内血栓形成（高危抗凝、低危抗血小板）、静脉系统血栓形成（抗凝为主）。动脉血栓形成的特点是高流速、高度依赖血小板，预防和治疗动脉系统血栓的重要手段是抗血小板加抗凝治疗。
斑块破裂或侵蚀形成的血栓可致血管完全或不完全闭塞，出现心肌缺血及相应症状（心绞痛或心梗）。这类心肌缺血分为ST段抬高与非ST段抬高型，其区别在于患者形成的是红血栓或是白血栓，红血栓所致的血管完全闭塞即为ST段抬高型，血小板粘附、聚集及少量红血栓、纤维蛋白导致血管的不完全闭塞即为非ST段抬高型。ST段抬高型患者可行直接PCI，非ST段抬高型患者则以抗栓治疗为主，抗栓疗效不佳时再行PCI治疗。
对比中国ACS临床路径（CPACS）研究与全球ACS注册（GRACE）研究中ACS患者的初始诊断后发现，中国STEMI及不稳定心绞痛（UA）患者比例较高，而全球研究中的NSTEMI患者比例较高。对初始诊断UA患者未检测生物标记物，可能是造成中国NSTEMI诊断率偏低的原因。ACS治疗分为再灌注治疗（PCI、溶栓、CABG）与药物治疗，适于再灌注的人群主要为无再灌注禁忌症的STEMI患者及高危NSTEMI/UA患者，适于药物治疗的人群包括低危患者、冠脉造影提示不严重的患者、再灌注禁忌症患者、未识别的高危患者或拒绝再灌注患者。
ACS的治疗现状和面临的挑战
CPACS研究发现，医院中12小时内接受直接PCI的STEMI患者比例不足17%，医院不足7%，高危患者接受PCI比例为35.5%，低危及中危患者分别为47.5%与49.0%，全部ACS患者中的介入治疗比例仅为38%，因此药物治疗在管理患者过程中发挥了重要的作用。高危患者接受血运重建治疗比例较低的可能原因是患者临床特征复杂、部分高危患者存在介入治疗禁忌症、医院资源限制、ACS治疗决策不及时等。非血运重建患者接受指南推荐的治疗药物使用率为25%，既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例达91%，高于CABG及非血运重建患者。CPACS研究发现高危患者出院时指南推荐用药比例为36%，随访6个月及1年时用药率更低。
SYNERGY研究发现，NSTEACS患者中非血运重建者1年内死亡风险是血运重建患者的1.7倍，非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容忽视。ACS患者往往合并高龄（40%）、糖尿病（29%）与心衰（31%）、低体重及肾功能不全等高危因素。GRACE研究表明高危患者接受血运重建治疗的比例较低，而且早期抗血小板治疗不充分。
遵循指南，规范ACS治疗
ACS患者治疗前需要进行风险评估，然后根据评估结果选择恰当的治疗策略。风险评估包括缺血风险评估（TIMI评分与Grace评分）与出血风险评估（CRUSADE评分）。
TIMI评分适用于NSTEMI患者，评分越高者到达复合终点（全因死亡、心梗及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建）的危险度越高，提示预后不良。
GRACE评分方法
GRACE评分能够较好预测患者院外1年及以后的缺血及死亡风险。
CRUSADE评分
基于CRUSADE出血风险评分，将患者分为极高危、高危、中危、低危与极低危5级，评分越高者出血风险越高，极高危患者应注意消化道出血（定期检查便常规）、皮肤出血、尿色加深、刷牙出血等问题。
UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护、给氧、镇静等处理；对STEMI患者应积极进行院前救护。无血运重建禁忌症的患者应在加强药物治疗的同时根据造影结果选行PCI与CABG治疗。抗栓治疗是ACS患者治疗的重要部分，包括抗血小板与抗凝治疗，而且β受体阻滞剂、CCB及他汀药物均可用于心肌缺血的治疗。各国最新指南显示，所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗，并根据患者个体情况适当延长治疗时间。ACCF/AHA的STEMI指南推荐直接PCI患者联用阿司匹林与ADP受体拮抗剂；NSTEACS指南推荐，对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症的患者，推荐ADP受体拮抗剂联合阿司匹林治疗12个月。此外医生还应重视高龄、合并卒中、房颤及消化道疾病患者的抗血小板治疗。
总结
我国面临日益增长的心血管疾病负担，国内ACS诊断仍需规范，ACS是典型的动脉血栓。中国ACS血运重建患者比例低，指南推荐药物的使用率需提高，抗栓治疗（抗血小板+抗凝治疗）是ACS治疗的重要环节。非血运重建患者死亡风险、缺血-出现风险高，合并高危因素者需格外重视。积极采取ACS患者风险分层，遵循指南推荐用药。特别
