周先生，今年51岁，1个月前，只要一跑步，或者上楼稍快一点就会出现心前区疼痛，伴胸闷憋气。
必须赶紧停下来，休息几分钟才能减少。
后来周先生就诊于外院，怀疑冠心病，建议住院。但周先生比较害怕住院，问有没有别的方法查清楚或者治疗。后被安排做了冠脉CTA，发现心脏血管有重度的狭窄。
最后建议周先生还得住院，说是冠心病心绞痛，而且是重度狭窄，得放支架了。
周先生害怕住院，就是害怕放支架。所以周先生当时没有住院，经朋友介绍于3周前找到我，问有没有别的方法。
我说：冠心病心绞痛的治疗，首先是药物，如果药物效果不好就得支架或搭桥。我也没有什么特别的方法，但我先看看你吃的药物。
看完周先生的药物，虽然有好几种，但除了阿司匹林和他汀外，都是一些活血化瘀的药物。并没有控制心绞痛的药物，加之周先生的心绞痛，考虑是劳力性心绞痛，也叫稳定性心绞痛，且周先生的心率相对较快一些，休息时心率都在90次/分，所以可以先调调药试试看。
我让周先生继续服用阿司匹林＋他汀，同时把所有活血化瘀的药物暂停了，加上扩张血管的单硝酸异山梨酯片，加上控制心率降低心肌耗氧量控制心绞痛的洛尔药物。让周先生先观察几天再看。
3天后，周先生的心率逐渐降到了75次/分，周先生原来上5楼就会心绞痛，3天后上到5楼已经不再发作心绞痛了。
7天后，周先生的心率降到了60次/分，周先生上7楼，也没再出现过心绞痛。
3周过去了，周先生来复查，近3周来，自从调完药物，从第三天开始到现在，再也没有出现过心前区疼痛以及胸闷憋气的症状。
周先生复查的时候，还提了一盒月饼，说一定要好好感谢感谢我。
我说：现在控制住了，不代表永远控制住，还得好好吃药，定期复查。如果再次出现类似的症状，随时就诊，药物控制不住了，该造影还得造影，该支架还得支架。至于月饼吗，您提回去，因为我现在也不吃点心，就不用客气了。
这个病例告诉我们几件事情：
一、不是所有的冠心病心绞痛需要支架治疗
第一种情况：急性心肌梗死，是因为严重的斑块破裂，导致了血栓形成，堵塞了血管；大部分的心肌梗死，都需要支架治疗，才能让血管官腔恢复正常，血流恢复正常。心脏支架可以挽救更多急性心肌梗死患者的生命。
第二种情况：药物无法控制的心绞痛，比如说张三冠心病心绞痛，已经使用了正规的药物治疗，但是仍然反复发作心绞痛，吃饭上厕所走路都会心绞痛。那么需要造影看看，根据具体情况，决定是否支架治疗。对于这种药物无法控制的心绞痛，支架可以改善患者的生活质量，解决心绞痛问题。
周先生这种情况属于劳力性心绞痛，经过药物控制后，心绞痛消失了，那么暂时不用支架，先药物治疗。
第三种情况：虽然没有心肌梗死，虽然也没有药物无法控制的心绞痛，但造影检查心脏血管有严重的狭窄，官腔狭窄超过了85%，甚至超过了90%以上，那么理论上也需要支架支架，以改善缺血，降低心源性猝死的风险。
二、为什么吃着阿司匹林＋他汀，还发生心绞痛？
1、阿司匹林＋他汀很必要，但不是控制心绞痛的药物
阿司匹林＋他汀，确实是冠心病心绞痛的基础药物，但阿司匹林是抗血小板聚集，预防血栓；他汀是降低坏血脂，抗炎稳定斑块，防止斑块破裂，预防血栓的。也就是说阿司匹林＋他汀是预防冠心病加重，预防心肌梗死的，并不是改善和控制心绞痛的药物。
所以即使周先生吃着阿司匹林＋他汀，依然发生心绞痛。
2、哪些药物能控制心绞痛？
控制心绞痛的药物有好几种，我们给周先生选择了两种：
单硝酸异山梨酯片，简单说就是长效的硝酸甘油。硝酸甘油在心绞痛急性发作的时候，是急救药。硝酸甘油的缓解心绞痛的原理就是扩张血管，因为血管狭窄所以可能会发生心肌缺血心绞痛，硝酸甘油扩张血管后，血管不那么狭窄了，相对来说就缓解了心肌缺血，就控制了心绞痛。但硝酸甘油持续时间很多，所以我们选择长效的硝酸甘油，也就是单硝酸异山梨酯片，来扩张血管，控制心绞痛。
第二种是洛尔药物，因为周先生的心率偏快，当心跳快的时候，心脏肌肉耗费的氧就很多，那么相对来说就会缺氧，缺氧其实就是缺血，所以心跳快就容易心肌缺血，就容易发生心绞痛。所以我们选择洛尔药物，降低心率，降低心肌耗氧量，从而控制心绞痛。
经过上面这两种药物的联合使用，一方面扩张了血管，一方面降低了心率，那么周先生的心绞痛得到了控制。
当然除了这两种控制心绞痛的药物，有时候根据患者的具体情况，还可能会选择地尔硫卓、曲美他嗪、尼可地尔等等控制心绞痛的药物。
总之，我们不能看到冠心病心绞痛，看到心血管狭窄，就想着马上给患者支架。
对于大部分的冠心病，对于相对稳定性的心绞痛，我们可以先试试药物，大部分人对于药物还是敏感的，使用药物后，能够有效的控制心绞痛。
当然，对于严重的药物无法控制的心绞痛，我刚才也说过了，该造影造影，该支架还得支架。
