急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。再灌注治疗是STEMI患者治疗的基石。再灌注治疗，即使完全闭塞的血管重新开通，目前对于急性心肌梗死重新开通血管的办法只有溶栓和PCI。
TIPS：治疗推荐的国际通用方式
I类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；II类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中IIa类推荐指有关证据和/或观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，IIb类推荐指有关证据和/或观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；III类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一
STEMI迅速再灌注治疗的重要性
无论溶栓或PCI，早期快速的血运重建至关重要。发病后延误时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机会，当心肌发生了严重损伤性水肿、坏死、炎症反应和毛细血管阻塞，再有效的治疗也无法恢复组织灌流。罪犯血栓的快速溶解可挽救即将坏死的心肌，缩小梗死范围挽救生命。如果冠脉血流能在2h内迅速恢复，就能挽救50%以上缺血心肌。但持续缺血超过6h，挽救缺血心肌机会很大程度上就丧失了。
汇总数据分析估测，每延误1h治疗则例患者中就少挽救1.6条生命。其他研究者估测症状发作1h内每治疗例患者则可以挽救60～80条生命。虽然多种溶栓治疗方案进行了对比研究，但提高疗效的最大的障碍是症状发作至溶栓治疗的延误。直接PCI同样具有时间相关性，STEMI直接PCI美国心血管资料的注册研究（NCDR），共收集例患者，结果显示就诊后到再灌注治疗的时间延迟与院内死亡率增高相关，呈连续性而非线性相关，（30min、60min、90min、min、min、min分别为3.0%、3.5%、4.3%、5.6%、7.0%、8.4%，P＜0.），故建议直接PCI以尽快为标准。
另外，救护系统对STEMI患者的早期治疗具有至关重要的作用，不仅是一种转运模式，而且是一种加强早期诊断、筛选和治疗的系统。强调所有管理疑似心肌梗死患者的医务人员和医疗辅助人员能使用除颤装置，并接受基础心脏生命支持培训（IC）。
二
再灌注策略选择
建议STEMI患者管理从首次医疗接触（firstmedicalcontact，FMC）开始，应最大限度地提高再灌注效率。
经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间＜min），则应首选直接PCI治疗，相关PCI医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI（I，B）；若min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（I，A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI医院，根据溶栓结果进行后续处理。
若患者就诊于无直接PCI医院，如能在FMC后min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（I，B），且患者应在就诊后30min内转出。若FMC至导丝通过IRA时间min则应在FMC后30min内开始溶栓（I，A）。
患者自行就诊于可行直接PCI的医院，应在FMC后90min内完成直接PCI治疗（I，C）。
再灌注治疗时间窗内，发病3h的STEMI，直接PCI与溶栓同效；发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI医院行直接PCI（时间min）（IIb，B）。
三
直接PCI的适应证
▍1.直接PCI
发病12h内的STEMI患者（I，A）；
院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者（I，B）；
存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况（血液动力学不稳定或心原性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）患者（I，C）；
STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据（IIa，B）；
伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常（I，B）。
▍2.急诊或早期冠状动脉造影
院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜行急诊冠状动脉造影（IIa，C）；
胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期（24h）行冠状动脉造影（I，C）。
▍3.溶栓后PCI：见再灌注治疗策略选择。
四
直接PCI的禁忌证
发病超过48h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI（III，A）。
五
直接PCI的抗栓治疗
STEMI的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（I，A）。阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy，DAPT）是抗栓治疗的基础。
▍1.围术期抗血小板治疗
?阿司匹林
通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林～mg负荷剂量（I，B），继以75～mg/d长期维持（I，A）。
?P2Y12受体抑制剂
除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg，2次/d）（I，A）。
在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷［mg负荷剂量（年龄＞75岁负荷量mg），75mg，1次/d］（I，A）。
围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg，2次/d）。
?血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂
在有效的DAPT及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（III，B）。
高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。
直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少慢血流或无复流，改善心肌微循环灌注（IIa，C）。
▍2.围术期抗凝治疗
接受PCI治疗的STEMI患者，术中均应给予肠外抗凝药物（I，A）。应权衡有效性、缺血和出血风险，选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐芦定。
优先推荐普通肝素（I，C）。静脉推注普通肝素（70～U/kg），维持活化凝血时间（ACT）～s。如联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70U/kg），维持ACT～s（I，B）。
或静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75mg·kg-1·h-1静脉滴注，监测ACT～s，若术中ACT高于s时应停止或减量，并于5～10min后再次测定ACT，待ACT恢复至安全范围时继续使用；如ACTs，追加0.3mg/kg静脉推注，并考虑静脉滴注维持至PCI后3～4h，以避免急性支架内血栓事件发生（IIa，A）。对于女性和经桡动脉入路行PCI的患者，比伐芦定较普通肝素降低30d净不良临床事件风险。
出血高风险的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIa，B）。
使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐比伐芦定作为直接PCI期间的抗凝药物（I，C）。
对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h内，PCI前可不追加剂量；若最后一次皮下注射在8～12h之间，应考虑使用依诺肝素0.3mg/kg静脉推注（IIa，A）。
▍3.接受口服抗凝药治疗患者的围术期抗栓治疗
接受口服抗凝药物治疗的患者发生STEMI时，建议行直接PCI。术中推荐肠外抗凝治疗，应避免使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
STEMI缺血高危患者，术后抗栓方案取决于血栓栓塞风险（采用CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（采用HAS-BLED或ABC评分）。如缺血风险明显大于出血风险，围术期推荐三联抗栓治疗（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）。
六
溶栓适应证
急性胸痛发病未超过12h，预期FMC至导丝通过IRA时间＞min，无溶栓禁忌证（I，A）；
发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗（IIa，C）。
随着STEMI发病时间的延长，溶栓治疗的临床获益会降低。患者就诊越晚（尤其是发病3h后），越应考虑转运行直接PCI（而不是溶栓治疗）（I，A）。
七
溶栓禁忌证
▍1.绝对禁忌证
既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；
近6个月发生过缺血性卒中；
中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；
近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；
明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；
24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。
▍2.相对禁忌证
6个月内有短暂性脑缺血发作；
口服抗凝药治疗中；
妊娠或产后1周；
严重未控制的高血压（收缩压mmHg和/或舒张压mmHg）；
晚期肝脏疾病；
感染性心内膜炎；
活动性消化性溃疡；
长时间或有创性复苏。
八
溶栓药物
目前临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类。建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶是目前常用的溶栓剂，可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。但其半衰期短，为防止IRA再阻塞需联合应用肝素（24～48h）。其他特异性纤溶酶原激活剂有尿激酶原、瑞替普酶和重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）等。
非特异性纤溶酶原激活剂，如尿激酶，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。由于非特异性纤溶酶原激活剂溶栓再通率低、使用不方便，不推荐院前溶栓使用。
不同溶栓药物特征的比较及常用溶栓药物的用法
参考资料：
1.中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）[J].中华心血管病杂志.,47(10):76-
2.梁峰,胡大一,方全,沈珠*等.急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗[J].中国循证心血管医学杂志,,11(3):-
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