得了冠心病,为啥要吃这么多药 [复制链接]

冠心病的发病基础是动脉粥样硬化斑块形成。药物治疗分为两个部分，在冠心病的早期，只有粥样硬化斑块，并没有太多症状时，服药的主要目的是预防动脉粥样硬化进展（一级预防）；随着冠心病不断进展，冠状动脉狭窄达到75%以上，患者存在心肌缺血，出现心绞痛等症状，就需要加强优化的药物治疗，加强优化的药物治疗不仅可以缓解心绞痛的症状还可以延长生存。

硝酸酯类药物主要有硝酸甘油、消心痛、心痛定、单硝酸异山梨酯（依姆多）等，它们的主要作用是缓解心绞痛，冠心病患者应该根据症状来选择使用哪种硝酸酯类药物。

硝酸甘油主要用在急性心绞痛发作时，通过舌下含服使药物直接进入血液循环，起效更快，但是作用持续的时间较短。

消心痛也称之为硝酸异山梨酯片，是可以长期口服的硝酸酯类药物，经过肠道吸收、经过肝脏代谢后发挥作用，但是经过代谢之后药物的作用会减弱。因此需要增加剂量，突破肝脏门静脉系统的代谢作用，使血液中的药物浓度达到预期的效果，常用的消心痛是5mg一片，治疗冠心病心绞痛时就需要用到10mg以上、甚至20mg，一天三次，才能达到缓解心绞痛的效果。病情比较重的心绞痛患者，例如一走路就疼，一般药物不能缓解的患者，使用消心痛一次四片，一天三到四次，就能达到比较好的效果。

单硝酸（单硝酸异山梨酯）是目前常用的硝酸酯类药物。它不经过肝脏代谢和肠道吸收，直接进入血液循环，因此它的效果会更好，性价比更高。一天吃一次就能使药物在血液中保持高浓度。单硝酸是一个相对长效的药物，我的临床经验显示，严重的心绞痛单硝酸效果比较差，不如消心痛。

心痛定主要用于治疗高血压，虽然也能治心绞痛，但不是首选。

有的所谓的心绞痛并非是真正的心绞痛，应该通过运动试验或冠脉CT鉴别是不是真正的心绞痛，门诊自述“胸痛”的患者中可能只有50%是真正的心绞痛。不是真正的心绞痛，比如神经官能症，吃了这些药物以后不仅没有益处可能还有害处。

倍他乐克（美托洛尔）、心得安（普萘洛尔）、博苏（富马酸比索洛尔）等药物是β受体阻滞剂，能够阻断β1和β2受体，阻断了β受体可以产生心率减慢、血压降低等作用。美托洛尔和比索洛尔都是选择性抑制阻断β1受体，这样可以只获得我们需要的减慢心率、降低血压的效果，从而抑制心肌收缩、缓解心绞痛。心得安是非选择性的β受体阻滞剂，它会不分青红皂白，抑制所有β受体，因此多半用于治疗其他需要全面阻断β受体的疾病，比如甲亢。

我个人认为，冠心病患者可以选择美托洛尔或比索洛尔，这两种药的性质、作用时间、作用方式、效果没有太大区别。

波依定（非洛地平）、尼莫地平、硝苯地平等是钙拮抗剂，能够使血管舒张，从而降低血压，主要用于高血压患者，尽管对治疗冠心病有一定的作用，但不是主要作用。

硝苯地平是第一代降压药，它的特点是作用很快，主要在急诊使用。服药后收缩压可以从mmHg一下降到~mmHg，甚至发生低血压。如果在紧急情况下，需要尽快降低血压，可以含服硝苯地平，现在已经不作为长期的降压药物使用。

非洛地平是目前应用比较广的缓释长效钙拮抗剂，主要用于降血压。尼莫地平可以更好地阻断脑血管的钙通道，因此对脑血管疾病有很好的效果，不主要用于降压，但是也有一定的降压作用。

开博通（卡托普利）、雅施达（培哚普利）、一平苏（西拉普利）、悦宁定（依那普利）、洛丁新等药物叫做ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂），它的作用是降压。ACEI类药物的降压作用相对缓慢，通常一周左右出现效果，因此不要期望吃下去会马上见效。降低血压和治疗冠心病是相辅相成的关系，但不是直接的因果关系，降低血压可以减少冠心病脑血管事件的发生，但是降压并不解决冠状动脉狭窄的问题。如果有心绞痛，主要吃硝酸酯类药物；预防动脉粥样硬化，要用他汀类药物。

科素亚（氯沙坦）、海捷亚、代文（缬沙坦）、安博维（厄贝沙坦）等是血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。ARB类药物的作用和ACEI类药物基本相似，主要用于降血压，但是没有咳嗽的副作用。这类药物通过降低血压来减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，间接地缓解心绞痛。吃ACEI类药物发生咳嗽的患者可以改吃ARB类药物。

治疗冠心病的药物需要尽量精简，不是越多越好，但必须覆盖冠心病治疗的所有环节，包括抗血小板、降血脂、缓解心绞痛等。

有的药一天都不能少，有些药物则不是那么必需。比如心脏支架术后一年内，阿司匹林和氯吡格雷一个都不能少，一旦漏了药，一两天可能不要紧，但是时间一长就可能发生急性血栓，严重的还会发生心肌梗死、心绞痛。患者要养成坚持吃药的习惯，但是一些不重要的或者是长期服用的药，偶然漏服一两次也不必非常惊恐。

中成药肯定不能代替西药，尽管有的中药有活血化淤的功效，但是不能因此停掉阿司匹林和氯吡格雷。其它的药我们都把它归为辅助用药，患者可以根据自己的情况，跟家里人和医生商量，决定到底要不要保留。假如有的患者每天必须吃丹参滴丸，也不能硬性取消，但是不宜吃太多，因为药物之间有相互作用。

盖鲁粤，北京医院心血管内科，主任医师，教授。擅长：冠心病诊断和治疗，冠脉CT诊断，冠脉造影和介入治疗，心衰。

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