白癜风趁早治疗 http://pf.39.net/bdflx/131204/4302820.html冠状动脉粥样强硬是缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）病发的根基，其引发的心肌缺血性损伤包罗可逆性损伤和弗成逆性损伤；弗成逆性损悲伤肌即为梗死心肌，可逆性损悲伤肌则指因缺血而萎缩成效下落但尚存活的心肌，包罗顿抑心肌和冬眠心肌。心肌梗死在血运再建后，存活心肌萎缩成效也许取得改正，左室射血分数抬高，改正临床病症和预后，但对梗死心肌则无改正效用。因此，前瞻性地评估心肌活性，对拟订调节策划和决断预后有紧急意义。跟着CT技能的不停发展，特为是双源CT（dualsourceCT,DSCT）的运用，其空间和时光分辩力不停抬高。心脏双期扫描比较加强CT检讨能供给心肌存活性和心成效等讯息，是一项特别有前程的无创性缺血性心脏病检讨技能。
双期比较加强CT评估心肌活性的办法
1数据搜罗策划
患者取仰卧位，经肘前静脉打针非离子型碘比较剂，别离于呼气末屏气搜罗初期和推迟期图象。暂时最罕用的比较剂打针策划因此3.0mL/s的流率静脉团注比较剂，推迟30s搜罗初期图象；而后以0.1mL/s的流率赓续打针比较剂，推迟7～10min搜罗推迟期图象，比较剂总量为～mL。
2图象再建和后管教
别离薄层再建初期和推迟期横轴面图象，采取回想性心电门控技能猎取初期和推迟期75%R-R间期图象。行使功做站软件，将75%时相的横轴面图象举办层厚8mm、不断隔左室短轴位多平面重组，用于心肌活性和室壁厚度平剖析。根据同步纪录的心电图还也许将原始数据以10%或5%RR间期的增量再建，将这些图象传至劳动站，行使容积涌现、曲面再建等技能举办后管教，剖析冠状动脉；行使心成效软件对短轴位图象举办后管教，揣度心成效目标。
双期扫描心肌加强的典型及机制
由于梗死心肌和存活心肌细胞膜完全性及成效代谢形态的不同，比较剂的流入、流出时光也会有显然不同。双期比较加强CT即初期和推迟期扫描时，与平常心肌比拟，存活心肌和梗死心肌显现出不同的加强典型，包罗初期缺损（earlydefect，ED）、残剩缺损（residualdefect，RD）和推迟加强（lateenhancement，LE）。
ED指比较加强初期扫描图象上心肌低贯注而显现的低密度区。比较剂打针后初期即来到心肌微血管床，因此初期图象上的心肌加强程度与比较剂的散布容量关连，直接响应心肌微血管床容积。于是，ED响应心肌微血管床容量的下落和血流量的淘汰。梗死心肌和存活心肌都存在血管床容量不够，在初期图象上均显现为贯注减低，因此尚不能在初期辨别存活心肌和梗死心肌。别的，急性和慢性心肌病、心肌炎等疾病也会浮现首过贯注低密度区，此后者也许经过心室壁厚度以及响应供血区冠状动脉有无狭隘来鉴识。
RD是指推迟期扫描图象上初期缺损区心内膜下仍旧存在的低密度贯注缺损区，而范围围绕的高加强区即为LE。心肌的晚期加强也许与心肌或血管床伤害致使细胞外空隙扩充、比较剂流入和流出推迟关连，要紧响应心肌间质特点，对心肌活性决断有紧急意义。基于推迟加强MR的协商讲明心肌推迟加强与弗成逆的心肌损伤关连。Paul等对心肌梗死再贯注调节后患者行双期CT加强扫描，与6周后随访SPECT觉察的贯注缺损举办较量，效果觉察整个患者梗死心肌均有推迟加强。有协商显示，LE地区与Braunwald分层中的第三层（有必然血供的心肌坏死层）对应，即代表也许存在剩孑遗活心肌，这与缺血初期心肌细胞水肿而束缚比较剂排出关连，而ED地区在再贯注调节后心肌成效不能复原，与Braunwald分层中的第二层（遍及毛细血管损伤的心肌坏死层）相对应，代表的是严峻微血管堵塞引发的“无复流（nofeflow）”坏死区。但是，推迟加强并非心肌缺血的奇异性目标，任何致使间质空隙扩充或心肌瘢痕构成的病变都可浮现好似的加强，如心脏肿瘤、心肌炎和肥厚性心肌病等，但这种疾病的加强特色多为散在的斑片状加强。缺血性心脏病而至的推迟加强老是从心内膜下渐渐向心肌中层及心外膜下方位发展，而非缺血性心脏病而至的推迟加强不必然积聚心内膜基层，因此推迟加强的典型有助于缺血性心脏病与其余心脏疾病的鉴识。
双期比较加强CT评估心肌活性及预后
1对心肌梗死不同时代心肌活性的评估
CT评估心肌梗死的面积与CT值关连，从急性期到慢性期由于缺血再贯注、梗死心肌的本身修理，其响应的微轮回和心肌个别组织都不尽雷同，因此，不同时代心肌的CT特点幸免不同，怎样用CT鉴识梗死心肌与存活心肌，是技能上的难点。
为了阐明双期比较CT与推迟MR在评估心肌梗死不同阶段的价格，Mahnken等以猪做为心肌梗死的模子，协商了CT评估再贯注心肌梗死后不同时代的CT影象学特点，效果讲明在意肌梗死急性期、亚急性期、慢性期，CT评估存活心肌领域均与MR有很好的关连性和一致性；该实行协商了统一动物的不同阶段图象特色，并阐述了梗死不同时代不同的机制，即急性期为坏死心肌，加强形式与心肌细胞膜的毁坏关连；慢性期为胶原瘢痕组织，加强形式为瘢痕组织比较剂散布容积扩充的效果。Mahnken等只管阐通达CT在不同时代与MR的一致性，却没能分辩出不同时代心肌梗死的CT特点。对此，Nieman等做了进一步的协商，其采选了7天的近期心肌梗死、1年以上的心肌梗死和平常无意肌梗死患者，效果显示各期心肌梗死的CT特点为慢性期CT值升高（26±26）HU，急性期升高（-13±37）HU，平常组为（73±14）HU；慢性期左室壁更薄为（6±2）mm，近期代偿性增厚为（11±3）mm，平常组为（9±20）mm；慢性期的左室扩大更显然为（57±9）mm，近期为（47±8）mm。经过以上数据也许看出慢性梗死心肌的CT值显著低于急性梗死心肌和平常心肌，慢性心梗看来心肌变薄、心腔扩充，明晰了CT也许辨别不同时代的梗死地区。
协商还显示心脏双期比较加强CT也许判别急性、慢性心肌梗死的样式学特色，包罗梗死领域、透壁性、微血管堵塞及胶原瘢痕的存在，但与MR比拟，CT上的ED显然低估了梗死领域，而LE轻度高估了梗死领域，这与比较剂在梗死心肌范围水肿区的散布关连。Mahnken等运用CT对急性心肌梗死患者举办随访的进程中也觉察其心肌梗死的领域较前有所削减，讲明在急性心肌梗死中由于存在急性细胞水肿，心肌梗死的领域也许被夸张。
以上这些协商效果并不全部一致，但均一定了心脏双期比较CT对鉴识急慢性心肌梗死有必然的价格，在辨别存活心肌与无活性心肌上具备必然的潜力，但尚不能依照心肌加强的典型来辨别顿抑心肌和冬眠心肌。
2对透壁程度的评估
依照累及心肌程度的不同，心肌梗死在病理上可分为透壁性、非透壁性、灶性心肌梗死，而心肌梗死不同程度的透壁领域将影响心室重构，是猜测萎缩成效复原的紧急成分。Kongoji等采选急性心肌梗死再贯注调节后的患者，根据ED透壁的程度分为两组，即ED＜75%和ED≥75%组，随访6个月后觉察ED≥75%组左室射血分数（48.1±12.0%）比ED＜75%组（56.8±10.0%，P=0.01）显然低，室壁也显然变薄，讲明ED透壁程度的巨细对患者的心成效和活动手腕有紧急影响。Choi等的报导也觉得胜利再贯注的初度急性心肌梗死患者，倘若心肌坏死领域限制于心肌厚度的25%下列，则有67%的患者再贯注后左室萎缩成效加强；倘若心肌坏死在50%下列，则有56%的患者左室萎缩成效抬高；倘若心肌坏死超出75%，心室成效复原极端罕见。因而可知，ED累及室壁的深度有助于决断调节后室壁厚度和活动成效受损的转归，透壁领域越小，血运再建后萎缩成效复原和射血分数增多的也许性越大。
3对微血管堵塞的评估
对双期比较加强CT心肌加强典型举办剖析觉察，由于个别心肌血管床容积的下落和血流量的淘汰，在比较初期图象上会浮现ED，响应出心肌组织有轻至重度微血管损伤和心肌坏死，而在5~10min的推迟图象上，在推迟加强区中间屡屡有低记号带，即RD，该景象也许与微血管堵塞关连。只管安排坏死中间的冠状动脉再通，但是微血管损伤和继发性堵塞仍旧束缚梗死中间的再贯注，即“无复流（nofeflow）”景象。进一步的协商效果讲明微血管堵塞程度的增多与梗死区即梗死范围心肌应力的改变关连，梗死区的微血管堵塞大于35%，则该地区心肌的被迫伸长显然下落，范围心肌的增厚也显然减低。因此，微血管堵塞的程度自力于心肌梗死面积，对决断预后有紧急意义。
评估冠状动脉和心成效
哄骗双期比较加强CT初期的扫描数据，也许举办多时相再建，评估与心肌梗死关连的冠状动脉病变，的确界说梗死心肌的囚徒血管。联合心电编纂，DSCT也许供给更短的RR间期的时光隔离重组多时相数据，后管教软件能使心脏多个方位以及三维平面时相片子同时显示在一个操纵界面上，并可一再回放，可取得全体直觉的回忆，有益于对室壁活动反常的评估。并且新的心成效软件智能化程度大大抬高，能的确、加紧地断定萎缩和舒张期，主动判别心脏外貌、揣度心成效目标，大大抬高了剖析速率并淘汰人为干涉。这些技能的超过保证了CT对全体心成效和室壁活动评估的的确性。
与其余影象学检讨办法的较量
暂时临床上用于评估心肌梗死后心肌活性的技能要紧包罗超声心动图、MRI、PET和SPECT等。近来报导心肌比较超声心动图（myocardialcontrastechocardiography,MCE）也许评估心肌存活性，但左室基底心肌节段会浮现记号衰减，且该办法遭到操纵者阅历的束缚。心肌核素代谢显像运用喷射性核素记号人体心肌代谢底物，均不能很好地区分透壁性和心内膜下心肌梗死，并且SPECT的空间分辩力较差，对剖解组织的显示存在限制性；PET摆设较少，花费昂贵，难以遍及运用于临床。比年来，CT和MRI的技能有了很大的冲破，在评估心肌活性方面有了较多的运用。
心脏MR（cardiacMR，CMR）评估心肌活性的技能要紧包罗舒张期室壁厚度衡量、多巴酚丁胺负荷CMR技能、MR心肌贯注成像、推迟加强MR以及其余MR成像技能。CMR技能是评估左室容积和成效的金准则，且现已成为评估急性心肌梗死患者的一种紧急检讨办法，但该技能检讨时光相对较长，带蓄谋脏起搏器、金属泵及金属瓣膜置换术后的患者不能承受检讨，且对冠状动脉的显示不如CT。与MRI探测心肌活性时T1上显现高记号比拟，CT图象上加强程度与比较剂残留在坏死心肌空隙的几多呈显然线性关连，是一种可直接响应心肌坏死的检讨办法，两者在显示梗死领域上具备很好的关连性。Goetti等以MRI为准则，取得低剂量大螺距CT评估心肌活性的奇异度和的确度别离为96.8%和94.4%。Zhao等采取DSCT评估肥厚性心肌病的心肌纤维化和冠状动脉的可行性和的确性，并与CMR较量，效果觉察DSCT衡量室壁厚度与MRI有显著的关连性（r=0.91）；在患者私人程度的各阶段，DSCT和CMR心肌推迟加强（myocardialdelayedenhanced,MDE）对检讨心肌纤维化有较好的一致性，论断觉得，心脏CT检讨也许牢靠地评估冠状动脉和心肌；MDEDSCT能做为一种取代MDECME评估肥厚性心肌病患者心肌纤维的办法，特为是植入心脏起搏器或存在其余CMR检讨忌讳的患者。
心脏双期比较加强CT探测心肌活性的技能简略、无创，搜罗时光短，但还存在一些题目，包罗比较剂的打针方法、推迟扫描策划、推迟扫描时光窗设定等，尚需进一步的协商来优化。跟着CT技能的不停超过，时光、空间分辩力的抬高，心脏双期比较加强CT也许供给更多心脏剖解和成效方面的讯息，对心肌活性及其预后的决断有很高的价格，希望在临床上取得更多的运用。
滥觞于《喷射学实习》杂志年09期-
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