急性冠脉归纳征（ACS）患者归并糖尿病的比例高、预后差，这部份人群的抗血小板医治是临床
冠芥蒂归并糖尿病患者的病症潜藏，病变繁杂，参与及手术医治成果欠佳。1.病症潜藏
ACS模范呈现为发生性胸骨后闷痛，收缩压迫感或榨取感、炙烤感；但ACS患者归并糖尿病后，可呈现出无病症心肌缺血、无痛性心肌梗死、非Q波心肌梗死，偶然仅呈现为疲惫、胃肠道病症、劳力性呼吸艰难等非模范病症。2.病变繁杂
冠芥蒂归并糖尿病患者，多支病变、布满病变和重度狭隘都远高于天真冠芥蒂患者（图1）。况且该类患者的病情发达更为敏捷，个中有1/4产生ACS，1/3产生心源性休克，20%~23%产生心衰。图1.归并糖尿病与天真冠芥蒂患者病变情景。3.参与及手术医治成果欠佳
冠芥蒂归并糖尿病患者行PCI或CABG后，支架内再狭隘率和支架内血栓造成率均较高。集合剖析显示，糖尿病与PCI术后支架内血栓造成显著相干（图2）。
图2.糖尿病与PCI术后支架内血栓造成显著相干。
二.冠芥蒂归并糖尿病患者抗血小板医治存在的题目
冠芥蒂归并糖尿病患者的血管弯曲布满病变多、斑块负荷大、血栓负荷更重，且具备高血栓、血小板高反映性、高凝状况等危险要素，因而ACS归并糖尿病患者的抗血小板医治相当首要，但暂时抗血小板医治存在下列几个题目。
1.归并糖尿病，抗血小板药物的抵御影响谢绝忽略
阿司匹林和氯吡格雷都存在抵御局面（图3）。图3.抗血小板药物的抵御影响。2.氯吡格雷的私人反映差别大
氯吡格雷反映的私人差别与基因多态性、细胞水准及临床差别均相干。年3月12日美国食物方剂监视办理局（FDA）在氯吡格雷的申明书中参与了黑框告诫，启示氯吡格雷的疗效取决于其代谢物的活性，然后者首要经过CYP2C19代谢而成。因而，CYP2C19弱代谢者，倡议思索其余P2Y12受体压制剂。3.不同协商中，氯吡格雷对糖尿病归并血汗管疾病患者的获益不一致
CHARISMA协商（归并血汗管疾病或危险要素）讲明，氯吡格雷在糖尿病人群中的获益不显然；对糖尿病肾病人群或归并多重危险要素（但无血汗管疾病史）的糖尿病人群，MACE乃最多于对比组（图4）。
图4.CHARISMA协商糖尿病亚组剖析。
4.糖尿病患者氯吡格雷无应答者比例高
一项协商归入例冠芥蒂患者，个中亚组剖析52例（糖尿病患者16例，非糖尿病患者36例），探究冠芥蒂归并糖尿病人群中氯吡格雷低反映性产生情景。成果讲明，比拟非糖尿病人群，糖尿病患者中氯吡格雷无应答者比例高很多（8%vs.38%，P0.05）（图5）。高水准HbA1c是产生氯吡格雷低反映的自力展望要素（图6）。图5.糖尿病患者中氯吡格雷无应答者比例高。图6.高水准HbA1c是产生氯吡格雷低反映的自力展望要素。
三.抗血小板医治优化之路
1.替格瑞洛药理影响占上风
替格瑞洛不需求代谢，较氯吡格雷更快速、充足、可逆性地压制血小板凑集（图7）。
图7.替格瑞洛比拟氯吡格雷的药理影响。
2.替格瑞洛较氯吡格雷显著节减MACE
PLATO协商证明，在遍及ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷显著低沉MACE危险16%、低沉血汗管殒命危险21%（图8）。图8.PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷显著节减MACE。3.高危患者伸长DAPT疗程，进一步节减血汗管事项
PEGASUS-TIMI54协商显示，有自愿性心梗病史1~3年且同时归并多血管病变、糖尿病、慢性肾病、≥1次心梗、≥65岁中任一高危要素的患者，伸长DAPT疗程，能够进一步节减血汗管事项（图9）。
图9.PEGASUS-TIMI54：高危患者伸长DAPT疗程，进一步节减血汗管事项。
PLATO和PEGASUS-TIMI54协商的糖尿病亚组剖析一致证明，替格瑞洛在冠芥蒂归并糖尿病人群中获益明晰。PLATO糖尿病亚组剖析显示，替格瑞洛较氯吡格雷显著节减ACS归并糖尿病患者1年血汗管缺血事项（12%）和全因殒命（18%）。PEGASUS-TIMI54糖尿病亚组剖析显示，替格瑞洛较慰藉剂显著节减归并糖尿病的高危心梗人群3年的血汗管缺血事项（17%）。4.指南倡议
指南倡议基于评分拟定私人化DAPT疗程，准则DAPT时长12个月，高缺血危险患者倡议伸长DAPT时长。5.新凭据：THEMIS协商援助冠芥蒂归并糖尿病患者采取替格瑞洛DAPT
THEMIS协商是在寰球42个国度/区域个中间开展的一项3期、随机、双盲、慰藉剂对比实验，共归入例患者，个中亚裔例，华夏患者例，旨在2型糖尿病归并血汗管高危要素的患者中，较量替格瑞洛（60mg一天两次）毗连阿司匹林DAPT与阿司匹林单药在提防血汗管事项产生方面的差别。
成果显示，替格瑞洛毗连阿司匹林显著低沉MACE相对危险达10%，替格瑞洛增添TIMI大出血危险，但未增添致死性出血（图10）。图10.THEMIS：替格瑞洛毗连阿司匹林显著低沉MACE相对危险达10%。
THEMIS-PCI亚组剖析证明，毗连医治显著低沉有PCI史患者MACE相对危险达15%（图11）。平安性方面，毗连医治增添有PCI史患者大出血，但未增添致死性出血及颅内出血。替格瑞洛提升PCI亚组净临床获益，相对危险低沉15%（图12）。替格瑞洛医治3年，显著节减不行逆伤害复合起点的产生。图11.THEMIS-PCI亚组：毗连医治显著低沉有PCI史患者MACE相对危险达15%。图12.THEMIS-PCI亚组：替格瑞洛提升PCI亚组净临床获益，相对危险低沉15%。
THEMIS首要协商成果证明，在无意梗/卒中史的冠芥蒂归并糖尿病患者中，与阿司匹林单药比拟，替格瑞洛毗连阿司匹林可显著低沉首要疗效起点（血汗管殒命、心梗或卒中）危险。这一成果将使替格瑞洛从患者产生血汗管事项后的医治，胜利前移到冠芥蒂归并糖尿病患者的事项前提防，进一步拓宽了DAPT的疗效边境。
THEMIS-PCI亚组成果证明，替格瑞洛对有PCI史的冠芥蒂归并糖尿病患者的净临床获益更为显著，这种曾行PCI的患者是轻易分辩的人群，其耐受DAPT、出血危险低而缺血危险高，采取替格瑞洛毗连阿司匹林长时间DAPT有显然获益，将成为其抗血小板医治的优化战术。
四.小结：替格瑞洛全程守卫，贯串血汗管疾病全阶段
综上，替格瑞洛关于血汗管疾病起到全程守卫的影响，低沉血汗管事项链的危险（图13）。
图13.替格瑞洛全程守卫，贯串血汗管疾病全阶段。
老手简介
权薇薇，上海交通大病院心内科副主任医生，年结业于上海交通大学医学院，获医学博士学位，澳大利亚乔治寰球健壮协商所高等拜候学者。
临床擅长：
长时间从事临床一线办事，老练把握百般冠芥蒂、高血压病、心律反常、高脂血症、心成效不全等罕见病、及急危重血汗管疾病的调理和归纳办理。参与多项国际多中间临床协商，具备开展临床协商的丰硕阅历。
近几年前后担负上海市科委、上海市交通大学、中华医学会等多项课题。在囊括Lancet子刊等多种杂志上发布相干论文论著40余篇。
暂时担当中华医学会意血管病学分会临床协商学组委员、中华医学会痊可分会意血管学组青年委员。
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