本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳、医学博士,医院主治医师。浙江省康复医学会青年委员。主持浙江省自然公益基金课题1项，厅局级课题2项，以第一或通讯作者发表SCI论文7篇，为多本国际期刊审稿人，拥有国内专利3项。目前主要从事心血管介入治疗，研究方向包括心力衰竭的机制及加速康复，代谢性心脏病学。
糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病公认的危险因素，也是慢性冠状动脉疾病(CCD)患者最常见的伴随疾病。强化糖尿病合并冠心病患者的药物干预进行达标治疗对改善患者预后具有重要意义。然而，目前尚不清楚糖尿病合并慢性冠心病患者在药物治疗基础上增加有创治疗是否具有增益效果。近日发表在Circulation[1]上ISCHEMIA实验(ISCHEMIA及ISCHEMIACKD)，探究侵入性治疗是否能在药物治疗的基础上进一步改善糖尿病合并慢性冠心病患者的治疗效果。
该ISCHEMIA缺血试验(ISCHEMIAandISCHEMIACKD)将CCD患者随机分为侵入性(药物治疗+血管造影和血管重建术)和保守性(药物治疗，如果药物治疗失败，则血管重建)。在没有观察到试验的特定效果后，合并队列。糖尿病定义为病史、HbA1c≥6.5%或使用过降糖药物。主要终点事件为全因死亡或心肌梗死(MI)。使用贝叶斯方法来评估侵入性管理对死亡或心肌梗死的影响的异质性，防止对糖尿病组与非糖尿病患者、临床(女性性别和胰岛素)和解剖特性(冠状动脉疾病严重程度或离开心室功能)治疗效果的随机高估或低估。
研究共纳入名患者，其中糖尿病患者占43%，糖尿病患者中位HbA1c为7%，约17%患者eGFR30ml/min/1.73m2或需血透，更易出现左心室收缩功能障碍，Duke预后指数评分为5或6的比例更大(表1)。
表1.患者基线特征
图1结果显示，有19%(/)的糖尿病患者发生死亡或心肌梗死，而在非糖尿病组中的发生率为12%(/)。多变量Cox比例风险模型显示与无糖尿病男性患者相比，胰岛素治疗的糖尿病患者，无论男女，死亡及心肌梗死风险均明显增加(图1)。
图1.各组多变量Cox比例危险比
在平均3.1年的随访中，糖尿病与非糖尿病组的无事件生存率分别是0.54(95%CI:0.48,0.60)和0.66(95%CI:0.61,0.71)，糖尿病患者的无死亡或心肌梗死的生存率绝对下降12%(95%CI:4%，20%)(图2A)。在以糖尿病为基础的亚组中，死亡或心肌梗死的危险是不同的(似然比P0.)，其中胰岛素治疗的糖尿病患者的校正无事件生存率最低(图2B)。
图2.多变量Cox比例风险生存曲线
在中位3.1年的随访中，无论患者有无糖尿病，侵入性和保守性治疗组患者的死亡或心肌梗死发生率均未见明显统计学差异(logrankp=0.75及p=0.76)。
图3.Kaplan-Meier估计两组患者的累积死亡或心肌梗死发生率
图4显示在所有随访时间间隔内，没有证据表明糖尿病状态或糖尿病临床特征对侵入性与保守性治疗效果具有异质性，单个糖尿病临床特征的风险比与整体治疗效果的风险比紧密一致。在随访1年内，保守策略相对有利，侵入性治疗会增加34%的死亡或MI风险。随访1-2年之间，有创侵入性策略有益，可将死亡或心肌梗死的风险降低30%(HR=0.70;95%CI:0.52,0.90)。2年后，侵入性策略与保守策略对患者死亡或心肌梗死的治疗效果未见明显统计学差异。
图4.两组在随访期间糖尿病和临床特征特异性的治疗效果
结论：相较于无糖尿病患者，患有糖尿病的慢性冠心病患者的死亡或心肌梗死风险增加49%，无事件生存率绝对下降12%，尤其是使用胰岛素治疗的患者ASCVD风险最高。尽管死亡或心肌梗死的风险较高，但与单纯的初始药物治疗相比，合并糖尿病的慢性冠心病患者并未从常规侵入性治疗中获得更多的益处之江心学评述：
在ISCHEMIA及ISCHEMIACKD试验的汇总分析中，基线人群中43%患有CCD以及中度或重度缺血的患者合并糖尿病。合并糖尿病的患者比非糖尿病患者具有更高的死亡率或MI发生率，其中使用胰岛素治疗的糖尿病患者的死亡率最高。然而，在中位3.1年随访期间，贝叶斯评估显示，在有或无糖尿病患者或糖尿病高危亚组中，有创侵入性或保守治疗策略对死亡或心肌梗死发生率方面并没有显著差异。该研究也发现，在糖尿病和Duke评分为6的冠心病严重程度的患者中，除了指南指导的药物治疗外，侵入性治疗可降低心肌梗死发生率。该研究具有一定局限性在于亚群中，侵入性治疗效果的潜在异质性和解剖学数据有限；对于糖尿病合并多血管CAD患者选择PCI和CABG的原因缺乏数据；缺乏与ASCVD结果相关的糖尿病严重程度的测量数据；对缺血性CKD患者的随访率远低于缺血。此外，该研究分析的结果并不适用于被排除在缺血试验之外的患者，包括进行性心绞痛、近期急性冠状动脉综合征、左主干病变或左心室功能不全且射血分数＜35的患者。该研究结果表明无论是对于糖尿病患者的死亡或心肌梗死，或是任何临床(性别或胰岛素使用)或解剖(CAD严重程度或LVSD)特征，初始有创侵入性策略并没有获得明显的增益。因此，未来需将进一步探究保守或侵入性方法对糖尿病患者缺血试验健康状况结果的影响。
参考文献
1.Newman,J.D.,R.Anthopolos,G.B.J.Mancini,etal.,Out
