急性缺血性脑卒中抗栓治疗策略 [复制链接]

急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的60％～80％。急性缺血性脑卒中的管理强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防复发。在循证医学原则指导下，国内外脑卒中组织制定了不同国家的脑血管病防治指南。中华医学会神经病学分会脑血管病学组白年开始修订《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，并且强调了抗栓治疗的重要性。随着脑卒中防治工作的深入开展、医疗技术的进步以及对缺血性脑卒中血栓形成机制及抗血小板精准治疗的认识不断提高，提出了抗栓精准治疗策略。

年1月，国际卒中大会发布《年美国卒中协会／美国心脏协会急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》。该指南中有关抗栓治疗策略的更新要点包括：(1)强调在急性缺血性脑卒中发病后24～48h启用阿司匹林治疗，并去除了对起始剂量的限定；(2)首次推荐轻型脑卒中患者在发病后24h内启用双联抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷)21d，有助于降低90d内脑卒中复发率，而对急性期抗凝治疗的推荐较弱；(3)针对二级预防，继续强调抗血小板药的用药地位优于口服抗凝药，并推荐进行抗血小板药的个体化选择。

一、单一抗血小板药治疗

1.1个体化治疗

个体化治疗即根据患者的血小板功能检测结果选择抗血小板药及其剂量。一项荟萃分析纳入例抗血小板药抵抗患者，其有效性研究结果显示接受个体化抗血小板药治疗的患者再发缺血事件的概率降低，安全性研究结果显示出血并发症无显著增加。

1.2增加药物剂量

有研究发现，增加阿司匹林或氯吡格雷的用药剂量均能显著抑制血小板聚集；但是，临床事件研究却发现增加阿司匹林的用药剂量并不能降低缺血性脑卒中或终点事件的发生率，而增加氯吡格雷的用药剂量却可能减少临床事件，但其安全性仍有待研究。

1.3经典药物互换

阿司匹林与氯吡格雷互换并不能改善对药物的抵抗。阿司匹林抵抗患者大多对氯吡格雷抵抗。

1.4更换新型药物

氯吡格雷抵抗患者可尝试使用替卡格雷。有研究发现，氯吡格雷抵抗患者在接受血管介入治疗后使用替卡格雷治疗，可有效抑制血小板聚集，且未发生不良反应。

二、双药联合抗血小板治疗

2.1双药联合抗血小板治疗适宜人群一

对于发病在24h内、具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)或轻型缺血性脑卒中[美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS)评分≤3分】患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21～90d，并严密观察出血风险；此后，可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防的一线用药。

氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究(下文简称为CHANCE研究)是在中国开展的一项多中心、随机、双盲、对照研究，共纳入例发病后24h内的急性轻型缺血性脑卒中(NIHSS评分≤3分)或高危TIA(ABCD2评分≥4分)患者，随机分人氯吡格雷(负荷剂量为mg，维持剂量为75mg／d)联合阿司匹林(75mg／d，给药21d后停药)治疗组或阿司匹林(75mg／d)单药治疗组，随访90d；结果显示，氯吡格雷联合阿司匹林治疗较阿司匹林单药治疗可显著降低90d脑卒中发生率(分别为8.2％和11.7％，P0.)；2组中重度出血无显著差异。CHANCE研究的结果被纳人((年美国卒中协会／美国心脏协会急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》。

POINT研究(TIA和轻型缺血性脑卒中患者抗血小板药应用研究)是全球范围的双药联合抗血小板治疗研究。POINT研究的有效性观察指标为90d内新发缺血性血管事件(缺血性脑卒中、心肌梗死、缺血性血管病变而致死亡)；结果显示，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗可显著降低90d内新发缺血性血管事件发生率、90d内缺血性脑卒中复发率(分别为6.3％和4.6％，P=0.01)以及90d内缺血或出血性脑卒中发生率(分别为6.4％和4.8％，P=0.01)。POINT研究的安全性观察指标为主要出血(包括有症状性的颅内出血、导致视力丧失的眼内出血、输注2个单位或更多单位的红细胞或等量全血、住院或现有住院时间的延长或因出血导致死亡)；结果显示，双联抗血小板治疗组90d内的主要出血显著增加。POINT研究不仅证实了CHANCE研究的发现，还指出双联抗血小板治疗时间21d可能增加出血风险。

2.2双药联合抗血小板治疗适宜人群二

对于发病后30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄度为70％～90％)的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d(氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防的一线用药。

2.3双药联合抗血小板治疗适宜人群三

对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块(斑块直径≥4mm)或移动血栓/斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，口服阿司匹林联合氯吡格雷的治疗效果与抗凝药相当，但致死性出血率低于抗凝药。建议联合用药时间不超过3个月。

2.4双药联合抗血小板治疗适宜人群四

对于患有颈内动脉和椎动脉颅外段夹层的患者，建议给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d(氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)，此后根据病情调整用药。

2.5双药联合抗血小板治疗适宜人群五

对于存在症状性颅内外大动脉狭窄且经颅多普勒超声显示微栓子信号阳性的发病后7d内的缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗7d(氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75～mg/d)，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防的一线用药。

2.6双药联合抗血小板治疗适宜人群六

对于存在阿司匹林或氯吡格雷临床抵抗且合并糖尿病或无症状性外周动脉疾病等高危因素、拟过渡至其他用药的患者，给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗7d，待明确高危因素后再决定停用哪种抗血小板药，其实质为“假双抗”治疗。

2.7双药联合抗血小板治疗适宜人群七

对于颅内外血管内置人金属裸支架的患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗3～6个月，此后根据患者的治疗反应与血管情况选择单一抗血小板药。

2.8双药联合抗血小板治疗适宜人群八

对于伴有房颤的缺血性脑卒中或TIA患者，如果不能接受口服抗凝药治疗，则推荐给予阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。

三、三联抗栓治疗

3.1三联抗栓治疗适宜人群一

对于稳定性冠心病合并房颤、伴有脑卒中风险的患者，在支架置人术后推荐给予三联抗栓治疗(口服抗凝药+阿司匹林75～mg/d+氯吡格雷75mg/d)1个月。

3.2三联抗栓治疗适宜人群二

对于患有急性冠状动脉综合征合并房颤且存在脑卒中风险的患者，在支架置入术后推荐给予三联抗栓治疗(口服抗凝药+阿司匹林75～mg/d+氯吡格雷75mg/d)1～6个月；对于未接受支架置入术的患者，推荐给予双联抗栓治疗(口服抗凝药+阿司匹林75～mg/d或氯吡格雷75mg/d)12个月。在治疗持续时间方面，联合抗凝和抗血小板的三联抗栓治疗方案应尽量缩短治疗时程，同时平衡缺血及出血风险；三联抗栓治疗的持续时间一般控制在6个月内，具体应根据出血评估结果或缺血风险以及支架类型等因素进行综合考量。