葛均波院士妊娠期常见心血管并发症及管理 [复制链接]

作者：李明辉张书宁葛均波（医院心血管内科上海市心血管临床医学中心上海市心血管病研究所）

临床研究显示心血管病已成为导致妊娠死亡的主要原因之一，约0.2-4％的妊娠妇女可合并心血管疾病；由于生育年龄增大和先心病成功的内外科治疗，妊娠合并心脏病患者数量也呈逐渐上升的趋势。随着我国生育*策的调整，妊娠期心血管病管理包括生育前咨询解答成为心血管疾病医生面临的一项任务。

妊娠期常见的心血管合并症包括先心病、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞。以下就指南中每种心血管并发症的管理进行描述。

指南建议先心病患者孕前应进行超声心动图和运动试验检查等，分析患者心功能状态和妊娠风险以决定是否妊娠。所有先心病患者均应在怀孕后前3月就诊，并制定个性化随访计划。重度肺动脉瓣狭窄患者应该在妊娠前通过球囊扩张成形等方法解除狭窄；在妊娠期应该每月或每两月随访一次；紫绀型或伴心衰的Ebstin患者应在妊娠前接受治疗，并建议其放弃妊娠。肺动脉瓣反流导致右室扩张的患者伴随症状者应在妊娠前行肺动脉瓣置换术。肺动脉瓣反流导致右室扩张的患者未伴随症状者应考虑在妊娠前行肺动脉瓣置换术。所有二叶式主动脉瓣患者在妊娠前应进行升主动脉造影，主动脉直径50mm时应考虑外科治疗。Fontan循环患者应考虑抗凝治疗。PAH患者，当考虑由于或部分由于肺动脉栓塞导致时，应进行抗凝治疗。对于已经进行药物治疗的PAH患者妊娠者，在继续妊娠前应告知其可能的药物致畸作用。PAH患者应建议其避免妊娠；静息状态氧饱和度85%的患者应建议其避免妊娠。

Marfan综合征或其他主动脉疾病患者应咨询主动脉夹层发生的风险；在妊娠期前行主动脉影像学评估（CT/MRI）。主动脉夹层通常发生于怀孕末3月（约占50％）或产后早期（约占33％）。由于主动脉夹层常被漏诊，故怀孕期间所有有胸痛症状者均应考虑该诊断的可能。Marfan综合征主动脉根部直径45mm妊娠前应进行外科治疗。主动脉扩张、B型夹层及遗传倾向者建议进行严格的血压控制。升主动脉扩张患者应每4-8周行超声评估。升主动脉远端、主动脉弓及降主动脉扩张的孕妇，应行MRI评估病情。二叶式主动脉瓣患者也推荐行升主动脉造影。

对于有症状或伴肺高压的二尖瓣狭窄，应予选择性β1受体阻滞剂；如果仍有心衰症状，应予利尿剂；严重二尖瓣狭窄患者，妊娠前应手术矫正。对房颤、左房栓塞或既往栓塞者，应予抗凝治疗；药物治疗后仍有症状或收缩期肺动脉压力50mmHg孕妇应考虑经皮二尖瓣球囊扩张术。

主动脉瓣狭窄患者如有症状或者LVEF50%或运动试验中出现症状应在妊娠前行介入治疗。运动试验中出现血压下降，应考虑妊娠前介入治疗。重度主动脉瓣或三尖瓣反流出现症状及心室功能不全或心室扩张者应该在妊娠前行外科治疗。妊娠期间出现反流症状，应予药物治疗。

对于机械瓣患者，口服抗凝药建议在孕4-9月内服用；9个月后应停止口服抗凝药，改用低分子肝素或普通肝素；产前36小时应将低分子肝素更换为普通肝素，并在产前4-6小时停止应用普通肝素，如果没有出血并发症，于产后4-6小时重新应用普通肝素。晕厥或有栓塞的患者应立即性心超检查。孕前3个月，如果确实需要抗凝治疗，应在告知及知情同意下，给与华法林（5mg/d）；6-12周如果华法林用量5mg/d，应考虑更换普通肝素或低分子肝素；如果无法监测抗Xa水平，应避免使用低分子肝素。

中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠，应在怀孕前治疗。怀孕期间如果药物治疗效果不佳，应考虑行经皮二尖瓣球囊扩张术，最佳手术时机在孕4-7个月。瓣膜返流较瓣膜狭窄者能更好耐受怀孕，但需密切随访；当严重瓣膜返流导致难以纠正的心衰或严重心室扩大时，需在孕前接受外科治疗。对于植入人工瓣膜者，口服华法林是预防瓣膜血栓的最安全方法，指南建议在孕4-9月内服用，并进行INR监测（维持INR2-3）。孕早期及孕9月后，可用普通肝素或低分子肝素替代。

妊娠期发生急性冠脉综合征非常罕见，发生率仅3-6/10万。自发性冠状动脉夹层可发生在妊娠期妇女，故所有孕妇出现胸痛症状时均应进行心电图、肌钙蛋白检查。PCI被认为是ST段抬高性心肌梗死最佳的血运重建方式，若无残余缺血，LVEF40％的冠心病患者可以妊娠。对无明显症状的非ST段抬高心梗，建议保守治疗。在药物治疗方面，β受体阻滞剂及低剂量阿司匹林相对安全，氯吡格雷应用应控制在最短时间内，GPIIb/IIIa抑制剂、比伐卢定、普拉格雷、替格瑞洛作用未知，不推荐应用。

室上性心动过速见于20-44%的孕妇。指南建议对于血流动力学不稳的心动过速应考虑直接电转复；对于房扑与房颤，最好给予抗凝剂后电复律。妊娠期危及生命的室性心律失常罕见。PSVT的转复，建议刺激迷走的基础上静注腺苷治疗。SVT的长期药物控制，建议应用地高辛或美托洛尔/普萘洛尔。阿替洛尔禁用。如有适应症，应在妊娠前植入ICD；对于长QT综合征，建议使用β受体阻滞剂。

心肌病是妊娠严重并发症之一。围产期心肌病、扩张型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期发生。妊娠合并心肌病时尽量避免使用ACEI、ARB，可使用肼屈嗪、硝酸酯；慎用多巴胺、β-阻滞剂、洋地*、利尿剂等。约50％的患者出现左室收缩功能降低，且预后较差。指南建议应告知扩张型心肌病患者妊娠及围生期心功能恶化的风险。LVEF40％是高危预测指标；LVEF20％孕妇死亡率非常高，应考虑终止妊娠。

指南强调妊娠期高血压及子痫前期患者尽管产后血压可恢复正常，但将来发生高血压及其他心血管疾病风险明显增加，应加强此类孕妇产后随访及采取适当干预措施。轻中度高血压（/mmHg）能否从降压治疗中获益尚未得到临床研究证实。SBP-mmHg，DBP90-99mmHg无需药物治疗；SBP≥mmHg；DBP≥95mmHg应进行药物治疗；SBP≥mmHg；DBP≥mmHg应入院治疗；妊娠期严重高血压需要药物治疗，并可从中获益，但禁用ACEI、ARB及肾素抑制剂。

所有孕妇或拟妊娠者应进行栓塞风险评估；应告知孕妇VTE的症状，以发生可疑征象时尽快联系医生；所有高危患者应在产前及产后持续6周的LMWH治疗。中危患者产前至少给予7天的LMWH治疗；低危患者建议早期运动及避免脱水。高危患者建议着弹力袜；孕期VTE患者建议随访DD及超声；孕期VTE高危患者建议UFH，低危患者建议LMWH；不必常规筛查易栓症。

（来自《中国医学论坛报》）