心肌缺血治疗

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谭宁谈心肌缺血再灌注基hellip [复制链接]

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中科医院专家 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/2840/

?作者:谭宁(医院)郭伟(医院)

冠心病是中国人群死亡和致残的主要原因之一。溶栓或血管重建的早期心肌再灌注治疗被认为是急性ST段抬高心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)最有效的治疗手段,但接受该治疗的患者住院期间死亡率仍高达6-14%1。探寻改善再灌注STEMI患者预后的新疗法成为临床工作者的迫切任务。早期溶栓或血管重建虽然可挽救受损心肌,但同时也能导致再灌注损伤,即心肌缺血再灌注损伤(reperfusioninjury,RI)。如何有效阻止STEMI患者的心肌RI将成为心脏保护的一个重要靶点。

心肌再灌注损伤有以下四种类型:(1)再灌注性心律失常(包括室性逸博、室速和室颤等);(2)心肌顿抑(即心肌再灌注时出现可逆性收缩功能障碍);(3)微血管阻塞和心肌内出血;(4)致死性心肌再灌注损伤和心肌细胞死亡。目前认为心肌RI的病理生理机制包括线粒体通透性转换孔(mitochondrialpermeabilitytransitionpore,MPTP)开放、钙超载、氧化应激、NO、炎症反应、细胞内PH值改变和心肌细胞过度挛缩等。

多年来,对人类是否存在致死性心肌再灌注损伤一直有争议。Staat等在年率先报道STEMI患者再灌注后行缺血后适应(支架释放后,球囊30秒充气/放气4次)可减少36%的心肌梗死(myocardialinfarction,MI)面积2,这为人类存在心肌RI提供了有力证据。阻止再灌注STEMI患者的心肌RI将成为心脏保护的有力靶点,但它能否减少主要不良心血管事件(majoradversecardiacevents,MACE)还有待进一步阐明。

我们对心肌RI机制有了进一步的理解并进行大量的临床转化,但这些机制在临床上仍不适用。究其原因,心脏保护从实验动物研究到临床转化主要涉及以下三个问题:(1)实验动物模型。MI动物模型并不能完全代表典型的MI患者,如患者年龄、并发症、合并用药和MI病理生理学等3;(2)心脏保护策略。仅仅靶向心肌RI的单一分子是很多临床转化失败的原因,同时针对心肌RI的多种病理生理过程的联合治疗可能会更有效;(3)临床试验设计。STEMI患者的特征,包括大的冠状动脉完全闭塞(TIMI<1级/AAR面积>30%)和供应危险区域(areaatrisk,AAR)的侧支循环很少等,最可能影响靶向心肌RI治疗手段的疗效。此外,梗死相关动脉之前存在的冠脉病变可能影响心脏保护。我们将在下文中介绍再灌注STEMI患者中阻止心肌RI的潜在治疗方法。

1阻止心肌再灌注损伤的机械治疗方法

1.1缺血后适应

Zhao等在年首先在犬的心脏进行缺血后适应(3次30秒LAD闭塞/复流的循环),此疗法可阻止心肌RI和减少44%MI面积4。我们的研究发现心肌线粒体能量代谢改善、细胞凋亡减少和活性氧产生减少可能是缺血后适应的心脏保护机制5,6。在年,Staat等将这个治疗方法转化到临床的直接经皮冠脉介入(primarypercutaneouscoronaryintervention,PPCI)2(表1)。虽然也有研究不支持该结果,但大量的临床试验已经证实缺血后适应在再灌注STEMI患者中的疗效(见表1)。目前,DANAMI-3试验(NCT)正在调查缺血后适应能否减少3年的心源性死亡、再梗和心衰发生率。

1.2高压氧治疗和低温治疗

在动物实验中发现,高压氧治疗7和低温治疗8可对抗心肌RI。高压氧治疗通过减轻组织水肿、减少脂质过氧化自由基生成、抑制NO合成和改善白细胞微循环障碍发挥对抗心肌RI作用。而低温治疗通过减缓代谢、抑制炎症反应、对抗血小板聚集和增加心肌代谢效率从而减少心肌RI。实验研究发现缺血期间把心肌温度降到32-33℃可以局限MI面积。大量临床研究也证实了这种侵入性治疗方法的疗效(见表1)。目前,CHILL-MI研究(NCT)正在调查这种疗法能否减少急性MI面积(4天后行心脏MRI)。

1.3远程缺血适应

远程缺血适应(remoteischaemicconditioning,RIC)是指3次5分钟无创性阻断上臂血压的缺血/再灌注。它可作用于远离心脏的器官或组织,由于其具有无创、安全、简单、经济的特点,在临床上获得广泛

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