文献导读
急性缺血性脑卒中（AIS）患者早期行血管内溶栓和机械血栓切除术（MT）对于降低致残率、死亡率至关重要，因此，如何提高血管再通率、降低死亡率、改善预后仍是当前AIS研究的重点。
替罗非班是一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，它已被证实可改善急性心肌梗死患者的血管再通率及预后，并可作为AIS患者在MT失败后的补救措施。但很少有研究探讨在MT前应用替罗非班是否能提高血管再通率。
本研究通过回顾性分析，对术前应用替罗非班治疗AIS并行MT的患者在6-24小时的治疗效果进行了研究。
本期点评专家：温昌明教授
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摘要
背景与目的
探讨术前应用替罗非班治疗AIS并行MT的患者在6~24小时的治疗效果。
方法
回顾查询了年1月至11月的AIS数据库，选择99例6-24小时内出现AIS且有近端大血管闭塞并适合MT的患者。根据在MT前是否静脉注射替罗非班将患者分为两组：A组（替罗非班组，n=56）和B组（无替罗非班组，n=43）。对两组患者的基线特征和结局进行统计分析，包括年龄、性别和危险因素、闭塞部位、起病时间、穿刺时间、NIHSS基线、术前ASPECT评分、不同闭塞部位的患者进行血管成形术/支架植入术比例、3个月mRS评分、再通时间、血管内手术时间、7天NIHSS评分，m-TICI2b/3级再灌注率、症状性出血、死亡率等，并通过组织病理学分析所有血栓。
结果
与对照组相比，使用替罗非班组患者的再通时间、血管内手术时间均明显缩短，7天神经功能改善更为显著，且血管m-TICI2b/3级再灌注率更高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
两组间患者预后的评估包括：闭塞部位、起病时间、穿刺时间、NIHSS基线、术前ASPECT评分、不同闭塞部位的患者进行血管成形术/支架植入术比例、3个月mRS评分、症状性出血、死亡率，在两组间无统计学差异（P＞0.05），使用替罗非班不会增加脑出血和死亡风险。
结论
MT术前应用替罗非班可以显著缩短AIS患者的手术时间，提高闭塞血管的再通率，改善功能预后，且安全性良好。
引用本文：
LuoY,YangY,XieY,YuanZ,LiX,LiJ.Therapeuticeffectofpre-operativetirofibanonpatientswithacuteischemicstrokewithmechanicalthrombectomywithin6-24hours.IntervNeuroradiol.;25(6):-.doi:10./
专家点评
这篇文献通过回顾性研究，经过严格的影像学评估选择发病6-24小时的AIS患者，对比了术前应用替罗非班与否对MT（机械取栓）疗效的影响，证实了机械取栓术前常规应用替罗非班可以缩短MT的手术时间、提高闭塞血管的再通率，而不增加症状性出血率和死亡率，对远期预后（三个月MRS评分）也有一定的改善。事实上在MR-CLEAN研究的亚组分析中，已经发现既往口服抗血小板药物治疗的患者接受MT手术后，围手术期的颅内出血发生率和死亡率并无增加而患者的远期预后有适度改善。该回顾性研究样本虽然较小，但是结合MR-CLEAN的亚组分析，已经提示我们，在MT术前提前使用抗血小板治疗尤其是替罗非班在MT中的良好前景可期。分析原因：1.AIS的发病血小板的活化是重要的启动因素，在ICAS病变中更是如此，2.即便是心源性栓塞和夹层导致的AIS，我们推测血小板也在闭塞后血栓的延展和扩大方面发挥重要作用，3.另外，对于取栓无法到达的M3和M4以及P3和A3等小动脉甚至一些微动脉内，替罗非班也能够发挥重要的微栓子清扫，残余血栓清场及血小板洗脱作用。事实上在该研究中，对于取出的血栓的病理学分析，也证实了所有的血栓中均含有不同比例的血小板成份，这也间接提示了我们MT术前提前应用替罗非班等血小板药物的合理性。临床上，我观察到，对于ICAS病变导致的AIS，术前提前使用替罗非班相比心源性栓塞机制的AIS有着更好的疗效，推测原因：：1.ICAS病变血小板的活化本身就是最重要的血管闭塞扳机点和始动因素。2.ICAS病变的处理时，大部分血栓取出后ICAS病变需要球囊成形，相当多的病人需要支架植入，那么提前使用替罗非班，阻断了球囊成形和支架植入后继发血小血栓导致再闭塞的可能性。这也提示我们，MT术前使用替罗非班是否能够有效改善预后而不增加并发症，需要根据发病机制做进一步的亚组研究和分层分析，这也是未来我们需要努力的方向。在我中心，发病在4.5小时内的AIS，常规静脉溶栓后桥接MT治疗，术中发现如果证实是ICAS机制，常规的球囊成形和支架植入，在术中补救性的使用替罗非班抗聚治疗。对于发病在4.5小时以上的AIS，已经失去静脉溶栓的时机。那么我们常规在MT术前使用替罗非班做先导抗血小板治疗，血管再通率提高和手术时间缩短，但并不增加AIS的取栓治疗的出血并发症和死亡率。虽然这只是单中心的经验，但是也值得我们进一步探索和实践。关于在MT术前使用替罗非班的用量和使用时间，并无指南，本篇文献也没有涉及。但是根据年国内专家共识结合我们中心的经验：1.用量问题：按照病人公斤体重的1/10的2倍给予静脉团注，之后按公斤体重的1/10的1.2倍持续泵入。举例：比如病人是70公斤，那么我们静脉团注就是7乘以2，以14ml静推负荷先导量，之后按照7乘以1.2，以8.4ml/h持续静脉泵入。2.使用时间：一般静脉泵入维持24小时-36小时。停药前四小时桥接口服双抗药物。推荐早上六点口服给药，上午十时停用替罗非班。早上口服双抗上午停静脉替罗非班的目的，主要是避免在下午或者晚上夜间停药后病情变化不能得到周密无缝的观察和及时有效的处理。目前来看，我们的这种做法兼顾了有效性和安全性。
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