激光308 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/171030/5801371.html“心内住院总”是由“中国医学论坛报今日循环”医院心内科杨清教授团队联袂打造的经典病例专栏，每半月一期。从住院总亲历的一个病例出发，通过层层剖析探案解疑，并引经据典、梳理巩固重要知识点，以期给同道们以借鉴和启示。
作者：医院心内科郭一凡王宙明
郭一凡医生
王宙明医生
铃声响起，电话那边急诊科大夫的声音不似以往那么急促，“我们接诊了一位心衰病人，麻烦协助治疗”。
我不慌不忙边走边盘算着自己的小心得“心衰嘛，诊疗上需要搞清几个问题：1.明确心衰病情是急性加重还是代偿期；2.明确心衰的病因及急性加重的诱因；3.治疗上要去除诱因，缓解心衰症状，改善病人预后。”颇有几分得意。
初见病人：60岁男性，营养状况可，无急性面容，呼吸稍有急促。询问病史得知病人胸闷、气短症状1年，活动后加重，休息后缓解，曾于外院行超声心动图检查示LVEF：41%，LA：40mm，LV：58mm，RA：37mm，RV：17mm，左室壁节段性运动异常，诊断为心力衰竭并口服硝酸酯类药物治疗。
20天前病人自觉胸闷气短症状较前加重，伴有咽部紧缩感及左肩胛下疼痛，久卧后明显，医院复查超声示LVEF：34%，LA：40mm，LV：62mm，RA：45mm，RV：19mm，左室壁弥漫性室壁运动减弱，现病人为求进一步治疗来我院急诊就医。
查体：HR88bpm，BP/75mmHg，R20次/分，听诊双肺未闻及干湿啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。心电图提示窦性心律HR91bpm，可见左室前壁导联（V1-V5）高电压，QRS间期ms，Ⅰ、aVL导联，V4-V6导联ST段压低，T波低平、倒置（图1）。
图1患者心电图
根据患者既往超声心动图结果、症状，初步可诊断为心力衰竭失代偿期。按照我的心得，下一步要找找心衰病因——1.继发原因：缺血性心肌病？高血压性心脏病？心动过速性心肌病？酒精性心肌病？2.原发原因：扩张型心肌病？肥厚型心肌病？限制型心肌病？未定型心肌病？
既往史询问的结果，首先让我想到的是扩张型心肌病：病人无心梗病史，至就医前20天，无显著胸痛背痛病史；无高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素；无心肌炎病史，无心律失常及心悸病史；无肝肾功能异常病史；患者生活习惯良好平素无吸烟饮酒。为进一步明确心衰病因，缓解心衰症状，将病人收治入院。
入院后进一步检查证实了病人所述的既往史；血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖血脂、游离甲功等化验均未见异常；CK、CK-MB、TNT正常，NT-proBNP：pg/ml；Holter提示24h总心搏次，最快心率bpm，平均心率78bpm，最慢心率57bpm，室上性心搏次，室性心搏次，室速6阵共23次，最长2.0s，最快频率次。
我心想就目前的病史及检查结果应该就是扩张型心肌病所致心衰可能性大了吧，直到带着病人再次复查超声心动图，超声老师边做超声边说：小郭你看，这个病人有个稚嫩的心脏啊！
稚嫩的心脏！我脑子一懵，回忆所学，确实有一种未定型心肌病——心肌致密化不全（non
