前段时间医考君发布了
心电图(上)、心电图(中)
今天我们开始讲心电图(下)
这篇文章有点难产,因为机制有点复杂
老铁们尽量看懂机制吧
看不懂就记忆特点就行
我们知道
心室除极方向是心内膜→心外膜
根据一般的理解先除极的应该先复极
但是但是心肌偏偏是个奇葩
因心外膜有脂肪组织包围,温度较高
温度高复极快,所以心外膜先完成复极
心室复极方向是:心外膜→心内膜
T波和ST段反映心室复极
当心肌的某一部分发生缺血时
将影响心室复极的正常进行
从而产生ST-T的改变
包括缺血型改变、损伤型改变、坏死型改变
缺血型改变看T波
(高耸或倒置)
损伤型改变看ST段
(ST段抬高或压低)
坏死型改变看Q波
(异常Q波)
典型急性心肌梗死
(三世同堂,以上三者存在)
(正常心电图波形)
缺血型心电图改变
心内膜下心肌缺血
特点:
T波高耸
心电图:
推理:
T波的形成就是
心外膜和心内膜两股电流的较量过程
两股电流相互牵制、抗衡
就好像下图肌肉男和胖纸
如果内膜下心肌发生了缺血
这样就导致其复极缓慢,电流小
内膜就不能抗衡外膜产生的电流
于是乎向量就向着心外膜一侧
向量方向对这导联T波就会增高
(向量面对心电导联出现正向波)
于是乎出现高耸的T波
看图
心外膜下心肌层缺血
(包括透壁性心肌缺血)
特点:
T波倒置
心电图:
推理:
心外膜下心肌缺血
(包括透壁性心肌缺血)
本来应该先复极完成的外膜下心肌
因为缺血缺氧变得迟钝
心内膜下心肌都快复极完了,外膜还没有复极完
这时候复极方向成了心内膜→心外膜(反了)
心肌复极的顺序反了
T波反应心室复极,那T波也反了
这不就T波倒置了
看图
冠心病患者若出现两侧对称且尖深的T波
我们称他为“冠状T波”
就是长这样,看图
好了,如果心肌缺血进一步加重
那就会发生心肌损伤
损伤型心肌改变
特点:
ST段抬高或压低
随着缺血时间延长,缺血程度进一步加重
就会出现损伤型改变
心电图出现ST段偏移
正常情况下ST段常与基线重合
心内膜下心肌缺血
ST段表现为下移≥0.05mV
心外膜下心肌缺血
ST段表现为抬高≥0.1~0.3mV
ST段压低
心内膜下心肌损伤
心电图
推理:
T波是心室的快速复极
ST段则是心室的缓慢复极
正常的ST段可略有压低
但不能超过0.05mV
压低的机制不是很清楚
目前认为与损伤电流有关
当心内膜下心肌损伤的时候
损伤区就会产生一种损伤电流
这时候心电向量就会向着电流强方向
心电向着心内膜方向,背对着心电图导联
所以记录了一个负向的ST段
心内膜下心肌损伤表现为ST段压低
看图
ST段抬高
心外膜或透壁心肌损伤
心电图:
推理:
这个抬高的机制目前还不完全清楚
通常认为与损伤电流有关
上面说到了正常心室肌
因为心外膜复极快
所以复极方向是心外膜→心内膜
如果这时候心外膜缺血损伤了
(包括透壁心肌损伤)
损伤区形成了损伤电流
所以心电的向量就向着心外膜方向
这个向量正对着心电图导联电极
所以记录一个正向的ST段
所以ST段就抬高咯
看图
好了,如果心肌损伤进一步加重
会怎样
当然是心肌坏死咯
心肌梗死心电图
急性心梗需要结合心电图动态改变
患者临床表现、心肌酶和肌钙蛋白
来综合考虑
典型急性心梗心电图特点
三世同堂
“缺血性”改变:T波高耸/倒置
“损伤性”改变:ST段弓背向上抬高
“坏死性”改变:异常Q波(宽而深)
如上述3种改变同时存在
心肌梗死诊断基本确立
看图
心电图:
诶,医考君,那你文章前半部分说到
内膜心肌缺血可以表现为T波高耸
这里为什么只有倒置呢
因为内膜下心肌缺血持续时间非常短
很快将发展成为透壁心梗
心内膜下心肌损伤导致的ST段压低也是同理
我们知道
从心肌开始缺血到心肌坏死
并不是一瞬间造成的
它是一个逐渐的发展过程
所以我们根据心梗的心电图特点
将其分为四期
超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期
超急性期:数分钟至数小时
急性期:数小时至数天,一般不超过2周
亚急性期:数周至数月
陈旧期:3~6月后
1、超急性期
(数分钟至数小时)
特点:
高耸的T波→ST弓背抬高
心电图:
在几分钟内首先是心肌缺血
所以最先表现为缺血型改变——高耸的T波
这是心肌梗死最早的ECG表现
如果这时候心肌供血情况得不到改善
就会发生损伤性的改变——ST段抬高
因为此时心肌没有出现大量的坏死
所以没有出现异常Q波
这时候趁心肌还没有大量坏死
这是得想办法尽开通血管
等坏死了,开通血管就没有意义了
2、急性期
数小时—数天,持续数周
(一般不超过两周)
特点
这也是一个逐渐演变的过程
可出现上面讲的典型心梗三世同堂表现
ST段弓背抬高→ST段逐渐下降
T波倒置→T波倒置逐渐加深
可出现异常的Q波
心电图
推理
几个小时/数日之后到数周
心肌开始出现了坏死
坏死的心肌细胞丧失了电活动
于是乎可以出现坏死型心电图改变
出现宽而深的:异常Q波
(时限0.03秒,振幅≥1/4R波)
也并非每个急性期心梗病人都有异常Q波
要坏死达到一定的量级才行,一般来说
梗死直径20-30mm或厚度5mm
才可出现病理性Q波
此外与梗死位置有关
大的冠脉已经闭塞
梗死区周围的心肌先天侧枝循环
只能提供非常有限的血液供应
梗死后新的侧枝循环尚未完全建立
所以心肌缺血持续存在,于是乎
T波倒置逐渐加深
ST段弓背抬高然后逐渐下降
这个怎么解释呢?
医考君查了很久的资料没查到
个人认为可能的机制是
因为开始的时候有损伤的心肌存在
所以ST表现为弓背向上抬高
但是随着时间的推移
缺血损伤的心肌要么死了
要么因为侧枝循环或自溶栓等机制
恢复了血液供应以后就活了
半死不活的损伤状态不会持续太长时间
近期(亚急性期)
数周至数月
特点:
ST段回落至等电位线
倒置的T波逐渐变浅
坏死性Q波持续存在
心电图:
推理:
ST段回落至等电位线
ST段抬高是心肌损伤的表现
医考君在上面已经分析了
这个损伤不会长期存在
该死的死了,该活的活了
倒置的T波逐渐变浅
T波导致是心肌缺血的表现
随着治疗或者侧枝循环的逐渐建立
缺血的心肌细胞供血得到了改善
所以缺血逐渐减轻,T波也会逐渐回落
坏死性Q波持续存在
坏死性Q的形成是因为这一块没有电活动了
就相当于一个空洞
坏死了,也不可能复活了
这个可能会存在很长时间,甚至终身
但也可能随着坏死去周围心肌代偿肥厚
于是乎产生了更多电活动
来填补这个梗死区的洞
这时候Q波可以减小甚至消失
陈旧期(愈合期)
梗死3~6月后
特点:
T波、ST段回复正常(或持续低平)
但是,病理性Q波持续存在
心电图:
推理:
这时候心肌缺血没了,损伤也没了
缺血导致的T波改变,以及
心肌损伤导致的ST段改变
这些跟他一起搞事的的小姨子
统统统统统统都跑了……
只留着*鹤(病Q)孤家寡人
下面来讲讲
心梗的定位
医考君个人是根据心电图导联位置
结合心脏的解剖位置来记忆的
哪个导联出现了急性心梗的波形变化
就是相应的壁发生了心梗
看图理解
▼
如果暂时不能理解的朋友,那就背下面的口诀吧
(口诀结合上图记忆效果更好哦)
歌诀说明:
1、胸前导联V1、V2、V3……用1、2、3……代替
2、见L为侧
Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”;
3、见F为下
Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”;
记忆歌诀
▼
前间 局前
前侧 广前1-5
下间 下侧
见L为侧
见F为下
正后有78 高侧L8
来源:医考之声作者:医考君
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这组心脏解剖图,太赞了!
解剖結構
1-1
1.基底前-1.Basalanterior
10-10
10.中下-10.Midinferior
10a-10a
11-11
11.中下外側-11.Midinferolateral
12-12
12.中前外側-12.Midanterolateral
12a-12a
12b-12b
13-13
13.心尖前-13.Apicalanterior
14-14
14.心尖室間隔-14.Apicalseptal
14a-14a
14b-14b
15-15
15.心尖下-15.Apicalinferior
16.心尖側-16.Apicallateral
16a-16a
16b-16b
16c-16c
17.心尖-17.Apex
18-16
2-2
2.基底前間壁-2.Basalanteroseptal
3-3
3.基底下間壁-3.Basalinferoseptal
4-4
4.基底下-4.Basalinferior
5-5
5.基底下外側-5.Basalinferolateral
6-6
6.基底前外側-6.Basalanterolateral
7-7
7.中前-7.Midanterior
8-8
8.中前間隔-8.Midanteroseptal
9-9
9.中下間隔-9.Midinferoseptal
9a-9a
Anulusfibrosusdexter-Anulusfibrosusdexter
Anulusfibrosusdexter/sinister-Anulusfibrosusdexter/sinister
Anulusfibrosussinister-Anulusfibrosussinister
Bifurcatiotruncipulmonalis-Bifurcatiotruncipulmonalis
Chordaetendineaefalsae;Chordaetendineaespuriae-Chordaetendineaefalsae;Chordaetendineaespuriae
Commissuraevalvularumsemilunarium-Commissuraevalvularumsemilunarium
Cor-Cor
Cristasupravalvularis-Cristasupravalvularis
Cuspides