在接受下肢血管重建术的患者中，术前诊断无症状性冠状动脉缺血可以通过选择性的术后冠脉重建术促进多学科的患者治疗。与标准治疗相比，这一策略降低了术后死亡率和心肌梗死率，并提高了一年存活率。
——摘自文章章节
背景和目的
接受外周血管手术的患者死亡和心肌梗死(MI)的风险增加，这可能是由于无症状的冠状动脉缺血所致。年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲血管外科学会(ESVS)指南强调了合并PAD（外周动脉疾病）和CAD（冠心病）的患者的风险增加，强烈建议对出现PAD的患者进行多学科血管团队管理。冠状动脉计算机断层扫描(CT)计算的血流储备分数(FFRCT)是一种新的无创性心脏诊断方法，可以识别血流动力学有统计学意义、缺血导致冠状动脉狭窄的患者。但在无症状冠心病患者中的应用效果尚不清楚。
因此来自拉脱维亚的保罗·斯医院的DainisKrievins教授和他的同事进行了一项单中心历史对照的前瞻性研究，旨在确定FFRCT术前诊断无症状性缺血是否有助于多学科治疗，以减少术后死亡率和MI，提高生存率。结果发表在国际权威期刊EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery。
研究方法
这是一项具有历史对照的单中心前瞻性研究。对接受下肢外科血运重建术的无心脏症状的患者进行术前冠状动脉CTA-FFRCT检测，并与术前标准化检测的历史对照组进行比较。无症状性冠状动脉缺血定义为冠状动脉狭窄远端FFRCT≤0.80，FFRCT≤0.75表示严重缺血。随访一年，终点包括心血管病(CV)死亡、心肌梗死(MI)和全因死亡。
研究结果
CT血管造影(CTA-FFRCT)组例与对照组例在年龄(66±8岁)、性别、合并症、手术方式等方面差异无统计学意义。冠状动脉CTA显示70%的患者有≥50%的狭窄，其中7%的患者有左主干狭窄，FFRCT显示68%的患者有无症状冠脉缺血，53%的患者重度冠脉缺血。对照组的冠脉缺血状况不清楚。在30天时，CTA-FFRCT组的CV死亡率和MI与对照组无统计学差异(分别为0%vs3.7%[p=0.]和0.7%vs5.2%[p=0.])。术后54名患者接受冠状动脉血运重建术以缓解无症状性缺血(47名患者接受经皮冠状动脉介入治疗，7名患者接受冠状动脉搭桥术)。一年后，与对照组相比，CTA-FFRCT患者的CV死亡率(0.7%vs5.9%；p=0.)和MI(2.2%vs8.1%；p=0.)更低，生存率更高(p=0.)。
图1.下肢血管重建术患者的无症状性冠脉缺血。在名患者中，86名(68.2%)发现了导致冠状动脉狭窄的缺血(FFRCT≤0.80)，典型的例子有：(A)32%的患者没有冠脉缺血，比如67岁的跛行女性；(B)30%的患者为单支冠脉缺血，如67岁的男性缺血性静息痛；(C)38%的患者为多支冠脉缺血，如59岁的局限性间跛的老年患者；RCA=右冠状动脉、LAD=左前降支、LCx=左回旋支。
图2.血管手术恢复后的冠状动脉血运重建。63%的无症状性缺血患者在下肢血管重建术后1-3个月进行了冠状动脉重建术。47名患者接受经皮冠状动脉介入治疗，7名患者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)，其中有代表性的例子有：(A-C)66岁男性，有局限性跛行、高血压、高脂血症和吸烟史。FFRCT分析(A)显示无症状性缺血导致左前降支(LAD)内冠状动脉狭窄，FFRCT=0.70。主动脉-股动脉搭桥2个月后，将冠状动脉支架(C，白线之间)放置在串联的LAD病变(B，红色箭头)中。病人一年后症状消失。(D，E)62岁男性，有缺血性静息痛、高血压、高脂血症和吸烟史。(D)冠状动脉CT血管造影显示严重钙化的冠状动脉，钙化评分为，(E)FFRCT分析显示严重的左、主干和三支冠状动脉缺血，FFRCT≤0.50。股动脉内膜切除和深部成形术后1个月行冠状动脉旁路移植术(CABG)。病人恢复顺利，一年后身体状况良好。
图3.累积KaplanMeier估计(A)心血管死亡或(B)心肌梗死，或(C)在没有冠心病症状的患者中进行下肢外科血管重建术一年后存活的患者，并使用冠状动脉CTA和FFRCT或标准的术前心脏评估(对照)进行术前心脏评估。
图4.在接受下肢血管重建术的患者中诊断无症状性冠脉缺血的患者管理策略的一个例子。(A)67岁男性，患有胰岛素依赖型糖尿病和肢体威胁缺血性左脚休息疼痛，踝臂指数为0.45。无心脏病史或冠心病症状，心电图正常。外周CT血管造影(CTA)显示左股动脉多节段闭塞，并伴有腘动脉重建。(B)术前冠状动脉CTA显示严重钙化(Agatston评分分)，右冠状动脉(RCA)狭窄70%，左前降支(LAD)狭窄50%。(C)FFRCT分析显示右冠状动脉无缺血，LAD严重缺血(FFRCT0.52)，LAD中段局限性狭窄(箭头)。(D)在最佳医疗管理的情况下，采用心脏麻醉，实施股腘大隐静脉转流术，静息疼痛症状完全缓解。一个月后，冠状动脉造影证实无RCA狭窄和90%的LAD狭窄(红色箭头)；放置冠状动脉支架(白色斑纹)缓解了LAD狭窄。一年后，患者无症状，完全活动自如。
表1.术前冠状动脉CT血管造影(CTA)和FFRCT评估或标准术前评估(对照)检测无症状性冠状动脉缺血的下肢外科血运重建术患者的基线特征。
表2.术前冠状动脉CTA和FFRCT评估或标准术前评估(对照)检测无症状性冠状动脉缺血的患者在下肢手术后30天、6个月和1年的预后。
研究结论
在接受下肢血管重建术的患者中，术前诊断无症状性冠状动脉缺血可以通过选择性的术后冠脉重建术促进多学科的患者治疗。与标准治疗相比，这一策略降低了术后死亡率和心肌梗死率，并提高了一年存活率。
本文由崔超毅医师审校及组稿张省博士编译
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